【正文】 范圍而達(dá)喉返神經(jīng)、食管、氣管等。（）頸部詳細(xì)檢查有無腫大淋巴結(jié)以確定有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（）間接喉鏡檢查以明確有無聲帶麻痹而肯定是否有喉返神經(jīng)受侵。（）頸部超聲、可用于明確腫瘤具體侵犯范圍及頸部淋巴結(jié)腫大情況；線胸片，腹部超聲、骨掃描應(yīng)常規(guī)檢查以除外遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的可能。（）術(shù)后放療者應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況、術(shù)后有無殘留及術(shù)后病理結(jié)果。.照射劑量甲狀腺外照射劑量通常分為大分割方案和常規(guī)分割放療方案。按常規(guī)劑量分割方式：分次劑量，每日次，每周次，大野照射，然后縮野針對(duì)殘留區(qū)加量至，注意脊髓量勿超過耐受量。美國頭頸學(xué)會(huì)（ ，）的治療劑量指南：對(duì)于有肉眼殘留的病灶，通常給予，對(duì)于鏡下殘留或者腫瘤經(jīng)手術(shù)剔除的區(qū)域，高危微小病灶殘留區(qū)域（包括甲狀腺床、氣管食管溝、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)），低危為小病灶區(qū)域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)）～。部分研究顯示對(duì)于分化型甲狀腺癌，可采用大分割方式，單次劑量～，可以獲得更好的局部控制。這個(gè)結(jié)論尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。.外照射的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：～度的反應(yīng)較常見，約在以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味覺改變、吞咽困難、吞咽疼痛、放射性皮炎等。度以上的反應(yīng)少見，咽炎的發(fā)生率最高（＜），其余反應(yīng)＜。晚期并發(fā)癥：包括皮膚肌肉纖維化，食管氣管狹窄，咽部狹窄導(dǎo)致吞咽困難，頸內(nèi)動(dòng)脈硬化，第二原發(fā)癌等。七、甲狀腺癌的全身治療內(nèi)科治療對(duì)部分對(duì)放射性碘治療不敏感并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者和甲狀腺未分化癌有效?；煂?duì)分化型甲狀腺癌療效差，靶向治療更為重要；而對(duì)甲狀腺未分化癌主要的內(nèi)科治療是化療。（一）分子靶向治療.分化型甲狀腺癌存在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（）及其受體（）的高表達(dá)和諸如異位、突變、點(diǎn)突變等變異。作用于這些靶點(diǎn)的多激酶抑制劑可延長(zhǎng)中位無進(jìn)展生存期，并使部分患者的腫瘤縮小。.對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌和252。細(xì)胞癌）患者，可考慮使用多激酶抑制劑索拉非尼。索拉非尼在我國獲批的適應(yīng)證是：局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性（）分化型甲狀腺癌。.對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期甲狀腺髓樣癌患者，國外指南推薦和。 （二）化學(xué)治療對(duì)于Ⅳ期和Ⅳ期甲狀腺未分化癌，可考慮在放療基礎(chǔ)上加用化療?；熆梢耘c放療同步使用，也可在放療后輔助性給予。使用的藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類和鉑類，具體方案見表。同步化放療時(shí)，化療方案推薦采用每周方案。對(duì)于Ⅳ期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療。推薦用于Ⅳ期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯(lián)合鉑類、多西紫杉醇聯(lián)合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥。具體方案見表。表 用于Ⅳ期和Ⅳ期甲狀腺癌未分化癌輔助化療或同步化放療的化療方案方案藥物劑量頻度紫杉醇卡鉑 紫杉醇 ，卡鉑 靜脈注射 每周多西他賽多柔比星 多西他賽 靜脈注射，多柔比星 靜脈注射（須聚乙二醇化非格司亭支持）每 周多西他賽多柔比星多西他賽 靜脈注射，多柔比星 靜脈注射每周紫杉醇 靜脈注射 每周順鉑 靜脈注射 每周多柔比星 靜脈注射 每周多柔比星 靜脈注射 每周表. 用于期甲狀腺未分化癌的化療方案方案藥物劑量頻度紫杉醇卡鉑 紫杉醇 ，卡鉑 靜脈注射 每周紫杉醇卡鉑 紫杉醇 ，卡鉑 靜脈注射 每 周多西他賽多柔比星 多西他賽 靜脈注射，多柔比星 靜脈注射（聚乙二醇化非格司亭支持）每 周多西他賽多柔比星多西他賽 靜脈注射，多柔比星 靜脈注射每周紫杉醇 靜脈注射 每周紫杉醇 靜脈注射 每 周多柔比星 靜脈注射 每周多柔比星 靜脈注射 每周八、甲狀腺癌的中醫(yī)中藥治療甲狀腺癌在中醫(yī)學(xué)中屬癭瘤范疇，現(xiàn)代研究結(jié)合古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，都認(rèn)為情志因素是本病發(fā)病的主要原因，此外還與虛、痰、瘀、熱、毒、飲食關(guān)系密切，臨床常見虛實(shí)兼雜，多因素相雜共同致病。 （一）辨證論治目前，中醫(yī)在治療甲狀腺癌方面一是配合手術(shù)、化療、放療，減輕化療、放療以及術(shù)后的負(fù)荷，在減輕不良反應(yīng)、提高體力、改善食欲、抑制腫瘤發(fā)展、控制病情等方面起到輔助治療及終末期支持治療作用；二是作為不接受手術(shù)和放化療患者的主要治療手段。適應(yīng)人群：圍手術(shù)期、放化療、靶向治療期間、治療后恢復(fù)期及晚期患者。治療方法：口服湯藥，中藥制劑，中成藥，其他中醫(yī)療法（外敷、針灸等）。（二）治療方案.正氣虧虛常見于先天身體虛弱或手術(shù)、放化療后損傷正氣。代表方劑：八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯加減。.陰虛火旺常見于放療后或素體不足。代表方劑：知柏地黃丸加減。.肝腎不足常見于放化療后骨髓抑制或素體不足。代表方劑：六味地黃丸加減。.肝郁氣滯代表方劑：海藻玉壺湯或半夏厚樸湯加減。.寒痰凝滯 代表方劑：陽和湯合半夏消瘰丸加減。.毒瘀互結(jié)代表方劑：西黃丸或小金丹加減。九、甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療模式和隨訪（一）甲狀腺癌的多學(xué)科綜合治療模式甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌（）預(yù)后良好，死亡率較低，有較長(zhǎng)的生存期。一般需要多學(xué)科規(guī)范化的綜合診治過程，包括外科、病理科、影像診斷科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科等，針對(duì)不同的患者或者同一患者的不同治療階段應(yīng)實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)治療。甲狀腺癌的治療、隨訪過程中應(yīng)以外科為主導(dǎo)。根據(jù)患者不同病情與核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、放療科、腫瘤內(nèi)科等共同協(xié)商制訂個(gè)體化的綜合治療方案。.對(duì)于低危分化型甲狀腺癌患者，外科手術(shù)術(shù)后的外源性甲狀腺素的替代治療或抑制治療即可。.對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高危分化型甲狀腺癌患者，外科手術(shù)術(shù)后治療術(shù)后抑制治療是主要的綜合治療模式。 .對(duì)于不可手術(shù)切除的局部病灶，可以考慮局部射頻消融或外照射。.甲狀腺髓樣癌的治療應(yīng)以外科治療為主，不需要抑制治療，但需要甲狀腺素補(bǔ)充治療。.對(duì)于甲狀腺未分化癌，如果無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和氣道梗阻，可首選外照射手術(shù)手術(shù)外照射。外科的作用主要是解除氣道梗阻（氣管切開），在條件許可的情況盡量切除腫瘤。（二）甲狀腺癌的術(shù)后隨訪對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的目的在于：①對(duì)臨床治愈者進(jìn)行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移；②對(duì)復(fù)發(fā)或帶瘤生存者，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案；③監(jiān)控抑制治療的效果；④對(duì)患者的某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。.分化型甲狀腺癌（）術(shù)后需要給予外源性甲狀腺素抑制治療。根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度決定抑制治療的程度。每次調(diào)整口服外源性甲狀腺素的劑量后，～周隨訪復(fù)查甲狀腺功能，待達(dá)到理想的平衡點(diǎn)后可酌情延長(zhǎng)隨訪間隔，～個(gè)月復(fù)查次，如有不適可隨時(shí)檢測(cè)甲狀腺功能。.對(duì)已清除全部甲狀腺（手術(shù)和清甲后）的患者，應(yīng)定期檢測(cè)血清水平，建議采用同種檢測(cè)試劑。 對(duì)血清的長(zhǎng)期隨訪從清甲治療后個(gè)月起開始，此時(shí)檢測(cè)基礎(chǔ)（抑制狀態(tài)下）或刺激后（ ）的。治療后個(gè)月，復(fù)查測(cè)定刺激后的。隨后，每～個(gè)月復(fù)查基礎(chǔ)。 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中、高危者可在清甲治療后年內(nèi)復(fù)查刺激后的。 隨訪期間應(yīng)定期進(jìn)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床和頸部中央?yún)^(qū)、側(cè)頸部的淋巴結(jié)狀態(tài)。術(shù)后首次超聲檢查建議為：高危患者術(shù)后個(gè)月，中、低危患者術(shù)后個(gè)月。 如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短。對(duì)可疑淋巴結(jié)可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和或穿刺針沖洗液的檢測(cè)?；颊咴谑中g(shù)和清甲治療后，可根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，在隨訪中選擇性應(yīng)用。（）中低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度的患者如未提示甲狀腺床以外的攝取，并且隨訪中頸部超聲無異常、基礎(chǔ)血清水平（抑制狀態(tài)下）不高，無需進(jìn)行。（）中高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度的患者，長(zhǎng)期隨訪中應(yīng)用對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶可能有價(jià)值，建議檢查間隔～個(gè)月。如果患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)水平逐漸升高，或者疑有復(fù)發(fā)，可行檢查。. 和不是隨訪中的常規(guī)檢查項(xiàng)目。在下述情況時(shí)應(yīng)行頸胸部或檢查：①淋巴結(jié)復(fù)發(fā)廣泛，彩超無法準(zhǔn)確描述范圍；②轉(zhuǎn)移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要進(jìn)一步評(píng)估受侵范圍；③高危患者中血清水平增高（）或者升高。而 陰性時(shí)如可能進(jìn)行后續(xù)治療，檢查時(shí)應(yīng)避免使用含碘對(duì)比劑。若行含碘對(duì)比劑的增強(qiáng)掃描，建議在掃描后～周行治療。. 目前不推薦在隨訪中常規(guī)使用 顯像，但在下述情況下可考慮使用（）血清水平增高（）而陰性時(shí)，協(xié)助尋找和定位病灶。（）對(duì)病灶不攝碘者，評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情。（）對(duì)侵襲性或轉(zhuǎn)移性者，評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情。 的長(zhǎng)期隨訪還應(yīng)納入以下內(nèi)容（）治療的長(zhǎng)期安全性：包括對(duì)繼發(fā)性腫瘤、生殖系統(tǒng)的影響。但應(yīng)避免過度篩查和檢查。（）抑制治療的效果：包括抑制治療是否達(dá)標(biāo)、治療的不良反應(yīng)等。（）患者的伴發(fā)疾?。河捎谀承┌榘l(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的臨床緊要性可能高于本身，所以長(zhǎng)期隨訪中也要對(duì)上述伴發(fā)疾病的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。（三）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后的處理局部區(qū)域復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可發(fā)生于甲狀腺殘留組織、頸部軟組織和淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可發(fā)生于肺、骨、腦和骨髓等。針對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過手術(shù)治愈者首選手術(shù)治療）、治療（病灶可以攝碘者）、外照射治療、抑制治療情況下觀察（腫瘤無進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無癥狀、無重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療及獲批的藥物臨床實(shí)驗(yàn)（疾病迅速進(jìn)展的難治性患者）。最終采取的治療方案必須考慮患者的一般狀態(tài)、合并疾病和既往對(duì)治療的反應(yīng)。甲狀腺已完全清除的患者，在隨訪中血清水平持續(xù)增高（），但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。對(duì)這類患者，可經(jīng)驗(yàn)性給予～（～）治療；如治療后發(fā)現(xiàn)病灶或血清水平減低，可重復(fù)治療，否則應(yīng)停止治療，以抑制治療為主。 （四）甲狀腺髓樣癌術(shù)后隨訪術(shù)后甲狀腺功能的隨訪與一致，但不需要抑制治療。由于血清降鈣素和與甲狀腺髓樣癌有較好的特異性，為隨訪復(fù)查時(shí)的必查項(xiàng)目。對(duì)于手術(shù)后血清降鈣素和水平恢復(fù)正常的患者，其隨訪期可參考低危分化型甲狀腺癌；對(duì)于血清降鈣素和盡管沒有恢復(fù)正常，但處于較低水平者，可參考高危分化型甲狀腺癌患者；對(duì)于仍處于較高水平的患者，應(yīng)密切隨訪，建議～個(gè)月復(fù)查超聲，并根據(jù)血清降鈣素和上升的幅度，結(jié)合或明確腫瘤范圍，必要時(shí)行檢查。附件 第版 甲狀腺癌分期美國癌癥聯(lián)合會(huì)（）甲狀腺癌 分類（第版）原發(fā)灶（）注：所有分類都可以分為：（）單灶和（）多灶（最大者直徑?jīng)Q定分期）原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)腫瘤最大直徑≤且局限在甲狀腺內(nèi)腫瘤最大直徑＜且局限在甲狀腺內(nèi)腫瘤最大直徑大于且≤且局限在甲狀腺內(nèi)腫瘤最大直徑大于且≤且局限在甲狀腺內(nèi)腫瘤最大直徑＞且局限在甲狀腺內(nèi)或有任何微小腺體外侵犯（如侵犯帶狀肌或甲狀腺周圍脂肪組織）任何大小腫瘤侵犯甲狀腺包膜以外至皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)腫瘤侵犯椎前筋膜或包裹頸動(dòng)脈或縱隔血管所有未分化癌歸為期腺體內(nèi)未分化癌肉眼侵犯腺體外的未分化癌區(qū)域淋巴結(jié)（）（包括中央?yún)^(qū)淋巴、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)和上縱隔淋巴結(jié)）區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)（氣管前、氣管旁、喉前淋巴結(jié)）腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)），或咽后淋巴結(jié)，或上縱隔淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶美國癌癥聯(lián)合會(huì)（）甲狀腺癌 分期（第版）乳頭狀或?yàn)V泡狀癌（分化型）髓樣癌（所有年齡組）年齡＜?xì)qⅠ期Ⅰ期任何任何Ⅱ期Ⅱ期任何任何年齡≥歲Ⅲ期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期ⅣⅣ期Ⅳ期任何Ⅳ期任何任何所有未分化癌歸為Ⅳ期Ⅳ期任何Ⅳ期任何Ⅳ期任何Ⅳ期任何任何Ⅳ期任何任何57 / 57