【正文】 四十五頁，共五十九頁。 護理診斷 ? ⑼活動無耐力 與長期臥床，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜 ? 藥有關 ? ⑽ 心輸出量減少 與心梗有關 ? ⑾焦慮 與環(huán)境陌生，疾病困擾有 ? 關 ? ⑿潛在并發(fā)癥 有出現(xiàn)心律失常的危險 ? 有非方案性拔管的危險 第四十六頁，共五十九頁。 護理目標 ? 肺換氣，痰液及時吸出，無窒息發(fā)生 ? ，無氣管食管瘺發(fā)生 ? ，無繼發(fā)的出血現(xiàn)象 ? ，維持體溫正常 ? ，提高病人舒適感 第四十七頁，共五十九頁。 護理目標 ? ? ? ，無新褥瘡產(chǎn)生 ? ? ICU治療期間心態(tài)平和，能配合治療 第四十八頁，共五十九頁。 護理目標 ? ，及時處理，無不良 后果發(fā)生 ? 第四十九頁，共五十九頁。 護理措施及評價 ? 1. 密切監(jiān)測生命體征，定期做好各種實驗室檢查，保持病房環(huán)境整潔通風。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，注意置管部位換藥，嚴格執(zhí)行無菌操作原那么，及時給予物理降溫及化學降溫 ? 2. 維持患者通氣功能，呼吸機輔助通氣，按時霧化吸入，及時濕化氣道。 ? 3. 按時翻身拍背，給予吸痰。 ? 患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象并間斷出現(xiàn)體溫過高，遵醫(yī)囑留取培養(yǎng)提示MRSA及銅綠假單胞菌 ? 患者痰液稀薄，易吸出， RR及 SPO2正常，呼吸機支持條件及相關參數(shù)穩(wěn)步下調(diào)。 第五十頁，共五十九頁。 護理措施及評價 ? 4. 保持各管路通暢，密切觀察胃液及尿液顏色、性質(zhì)、量。 ? 用劑量，盡量減少穿刺性操作，穿刺后延長按壓時間，翻動病人時動作要輕柔，防止形成皮下出血點。 ? 要延長按壓時間，給予彈力繃帶加壓止血， 24小時后撤除。 ? 各管路固定穩(wěn)妥， 無誤拔管發(fā)生， 遵醫(yī)囑記錄每小時尿量。 ? 中心靜脈導管及 PICCO導管的使用減少了穿刺性操作對患者造成的傷害 ? 拔除置管處未出現(xiàn)大面積瘀紫 第五十一頁，共五十九頁。 護理措施及評價 ? 7. 注意氣管切開處的滲血情況，及時換藥，每 8小時監(jiān)測氣囊壓力一次，保持在 2030mmHg，防止氣管食管瘺的發(fā)生。 ? 8. 遵醫(yī)囑給予止痛藥，注意有無呼吸抑制等不良反響。 ? ，監(jiān)測尿量，遵醫(yī)囑及時補充蛋白。 ? 患者氣切處滲血逐漸減少直至消失，無膿性分泌物，未發(fā)生氣管食管瘺。 ? 行脫機實驗時，觀察呼吸情況，及時給予呼吸機輔助通氣 ? 患者尿量逐漸增加，水腫情況逐漸好轉(zhuǎn) 第五十二頁，共五十九頁。 護理措施及評價 ，做好營養(yǎng)期間的護理，包括監(jiān)測血糖及防止電解質(zhì)紊亂 ，腸內(nèi)營養(yǎng)： 24h勻速注入，給予加溫，保持胃管通暢，注意觀察腹部及排泄物情況。 12. 做好生活護理如口腔，尿道口護理，每日 2次，注意保暖。 ? 營養(yǎng)泵的使用及血糖的持續(xù)監(jiān)測減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者血糖穩(wěn)定，各電解質(zhì)均正常 ? 患者腹瀉好轉(zhuǎn)，排泄物由稀水樣便逐漸轉(zhuǎn)為黃色軟便。 ? 患者口腔內(nèi)粘膜完整，尿道口清潔，無膿性分泌物 第五十三頁，共五十九頁。 護理措施及評價 ? ，采取舒適體位，保持床單位整潔無皺褶，及時清理排泄物，溫水清潔肛周，使用氣墊床，勤翻身，骶尾褥瘡處及時換藥。 ? ，了解病人的心理狀況，盡量保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，解釋各種檢查和治療的必要性。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 ? 患者骶尾褥瘡處壓紅面積減少，皮膚破潰處肉芽組織生成，其他部位皮膚未出現(xiàn)新增壓瘡，原置管處瘀紫逐漸消散 ，未出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象。 ? 患者躁動不予配合，給予鎮(zhèn)靜劑后情緒穩(wěn)定，有效溝通后愿意配合。 第五十四頁，共五十九頁。 ? 15 嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，一旦出現(xiàn)心律失常給予及時處理。 ? 16. 患者躁動，全身給予保護性約束，隨時觀察約束部位皮膚情況，防止出現(xiàn)勒傷，適當給予患者心理護理，讓患者配合治療。 ? 出現(xiàn)異常心律及心率變化，及時通知醫(yī)生，對癥處理。 ? 患者全身約束處未見異常，有效溝通后積極配合。 第五十五頁，共五十九頁。 轉(zhuǎn)入 CCU后病情簡介 ? 疾病治療：給予心電監(jiān)護、吸氧、改善心肌供血微循環(huán)以及心功能；調(diào)節(jié)血脂；祛痰、根據(jù)痰培養(yǎng)及褥瘡分泌物培養(yǎng)使用抗生素抗感染；利尿、 保腎 、抑制 RASS系統(tǒng)；清創(chuàng)換藥及對癥治療。 ? 患者目前狀況： ? 病情逐漸改善，心電示波以竇性心動過速為主 ? 咳嗽咳痰不明顯，未訴胸痛胸悶、食納改善，活動量大時可有胸悶、憋氣 ? 體溫正常，尿量增多 ? 骶尾部褥瘡仍重，皮膚破潰處略有縮小，治療有效 ? 注： RASS：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 第五十六頁，共五十九頁。 討論 ? 多臟器功能不全的護理 ? 管路的固定 ? 對躁動病人約束部位皮膚的護理 第五十七頁，共五十九頁。 北京大學首鋼醫(yī)院 ICU 2024年 6月 第五十八頁，共五十九頁。 內(nèi)容總結(jié) 護 理 查 房。多器官功能衰竭 (Multiple Organ failure MOF)是一種病因繁多、發(fā)病機制復雜、病死率極高的臨床綜合征。 1. 體溫 38℃ 或 36℃ 。 1. 病史采集以及病情評估：詳細詢問患者的既往史、用藥史以及診療效果。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 ,光反靈敏。膚破潰， 6cm7cm黑痂 ,左側(cè)大腿 40cm16cm淤。凝藥 ,氣管切開術后有關有關。 開期間，無氣管食管瘺發(fā)生 第五十九頁，共五十九頁。