腎功能衰竭-資料下載頁
2025-08-01 13:51本頁面
【正文】 心臟擴大等。 B超：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂，腎臟縮小。 病史：既往有高血壓、 2型糖尿病、腔隙性腦梗死、青光眼術(shù)后失明、右眼玻璃體出血史。 二、鑒別診斷 首先必須鑒別是否存在 CRF：由于 CRF的早期表現(xiàn)不典型，而且可出現(xiàn)任何一個系統(tǒng)的癥狀，因而容易誤診為某一系統(tǒng)的疾病，特別對那些沒有明顯慢性腎臟病史的患者更應注意，尿檢查及腎功能檢查可助診斷。以少尿為主訴時，應注意與急性腎衰鑒別，病史短，無明顯貧血，超聲檢查腎臟不縮小，為急性腎衰之特點。必要時可作腎活檢。腎病綜合征有明顯浮腫及少尿時，血尿素氮亦可升高，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等癥狀，但經(jīng)治療而利尿消腫后，尿素氮亦隨之下降，胃腸癥狀亦消失，此乃一過性的氮質(zhì)血癥。 鑒別引起慢性腎功能衰竭的各種原發(fā)?。?CRF病人由于病因不同，治療方案、預后也有所不同，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等仍然有治療價值，所以必須作出原發(fā)病的診斷。 尋找促使腎衰惡化的因素 腎臟有強大的貯備能力，當腎功能只有正常腎功能的 25%～ 35%時，通常情況下，患者仍可無慢腎衰的癥狀。但在此時如稍加重其損害，則患者即可迅速出現(xiàn)尿毒癥癥狀。 ： ①血容量不足：可使腎小球濾過率下降，加重慢腎衰，常見于有水鈉丟失的患者。有體位性低血壓、心動過速等表現(xiàn)者，則血容量不足的可能性極大； ②感染：常見的有呼吸道感染； ③尿路梗阻；最常見是尿路結(jié)石； ④心力衰竭和嚴重心律失常； ⑤腎毒性藥物；如使用氨基糖甙類抗生素、 X線造影劑等； ⑥急性應急狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)； ⑦高血壓；如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過??； ⑧高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。 【 治療 】 一、非透析療法 （一）治療基礎疾病和防治腎衰惡化的因素 ⒈ 及時的診斷和治療 CRF的基礎疾病。 ⒉ 糾正使腎衰加重的可逆因素。如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；及時控制感染；解除尿路梗阻；治療心衰；停止腎毒性藥物的使用等。 （二）飲食療法 1. 限制蛋白飲食：每天給予 ，蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù) GFR作適當調(diào)整，GFR為 10～ 20ml/min者，每日用 ；大于 20ml/min者，可加 5g；小于 5ml/min者，僅能每日用約 20g。一般認為， GFR已降至50ml/min以下時，便需進行適當?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。要求 60%以上的蛋白質(zhì)必須 是富含必須氨基酸的蛋白（即高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白），如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等。盡可能少食植物蛋白如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。 2. 高熱量的撮入 （患者患有 2型糖尿病） 高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫的消耗。熱量每日約需 （ 30kcal/kg），可多食用人造黃油、植物油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、馬蹄粉、淮山粉、蓮藕粉等。食物應富含 B族維生素、維生素 C、和葉酸。 3.①鈉的攝入： 除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過嚴限制。因為在 GFR＜ 10ml/min前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應地減少鈉的排泄。 ②鉀的攝入： 只要尿量每日超過 1L，一般無需限制飲食中的鉀。 ③在氮質(zhì)血癥期，就應開始給予低磷飲食，每日不超過 600mg。 ④飲水： 有尿少、水腫，心衰者，應嚴格控制進液量。但對尿量超過 1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。 ? 對已透析的患者，應改為透析時的飲食療法。 （三）必需氨基酸療法 加上必需氨基酸（ EAA）療法或者必需氨基酸及其 α酮酸混合制劑療法，可使尿毒癥患者長期維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。 α酮酸在體內(nèi)與氮結(jié)合成相應的 EAA， EAA在合成蛋白過程中，可利用一部分尿素，故可降低血中 BuN水平。 α酮酸本身不含氮，不會引起體內(nèi)代謝廢物增多。 EAA一般用量為 ～ ,分三次口服或一次緩慢靜滴。 （四） 控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓 全身性高血壓會促使腎小球硬化，故必須控制， 首選 ACE抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（如洛沙坦， losartan）。 腎小球內(nèi)高壓力亦會促使腎小球硬化，故雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥物，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無高血壓患者，可每日僅服 5～ 10mg。但在血肌酐大于 350umol/L者，會引起腎功能急劇惡化，應慎用。 （五）高脂血癥可予降脂藥。 高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，則予別嘌醇 ，每日口服一次。 二、透析療法 結(jié)腸透析：常用生大黃、生牡蠣、六月雪各 30g，濃煎 120ml，高血壓位保留灌腸，約 2～ 3小時后，應用力 300～ 500ml清水清潔灌腸，每日 1次，連續(xù) 10日為 1個療程。休息 5日后，可繼續(xù)下一個療程。 血液透析：慢腎衰當血肌酐高于 707umol/L， 且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，便應作血透或腹透治療。一般每周作血透 2～ 3次，每次 4～ 5h。 腹膜透析：年老，心功能差以及作動靜脈內(nèi)瘺有困難者宜選擇腹膜透析。 三、腎移植術(shù) 腎移植后長期需用免疫抑制藥，以防排斥反應，常用藥有糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在 ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上，選擇供腎者。據(jù)報導，移植腎的 1年存活率約為85%， 5年存活率約為60%。腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加。 四、用藥的注意事項 需經(jīng)腎排泄的藥物，應根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌酐清除率及透析影響等因素，而決定藥物使用的劑量。首次使用時可給予一次正常人的藥物量，作為負荷量，以后按內(nèi)生肌酐清除率查腎衰竭患者用藥方法表，可查出其維持劑量。 積極治療基礎病是預防腎衰的關(guān)鍵。
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