【正文】 60~70g/L的 “平安〞水平，擺脫近期死亡威脅； ?高量輸血： ?通過輸紅細(xì)胞使 Hb最低到達 90~100g/L，不是單純?yōu)榱藴p輕貧血病癥，而是使患者的生長發(fā)育接近正常； 第九十三頁，共一百一十六頁。 94 超高量輸血： 通過輸血使 Hb維持在正常水平，由于極大地增加了輸血量，現(xiàn)已很少使用； 目前傾向于 “ 中等量輸血方案〞： 維持 Hb在 90~100g/L，每 4周輸注約 10ml /Kg的紅細(xì)胞 . 為防止長期輸血發(fā)生血色病，當(dāng)血清鐵 1000181。g/L時需要用去鐵胺或去鐵酮治療，最好用地拉羅司治療。 第九十四頁，共一百一十六頁。 95 ? 自身免疫性溶血性貧血 ? 病因是患者體內(nèi)產(chǎn)生了自身抗體，使紅細(xì)胞破壞增速的一種獲得性溶血性貧血； ? 本病首選腎上腺皮質(zhì)激素治療，不輕易輸血； 第九十五頁，共一百一十六頁。 96 ?輸血 ?病情穩(wěn)定，即使 Hb在 40g/L左右原那么上不輸血。因為患者的自身抗體能使輸入的紅細(xì)胞壽命縮短，發(fā)生溶血； ?輸入相對大量的紅細(xì)胞，自身抗體可使輸入的紅細(xì)胞嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致輸血無效或溶血危象； 第九十六頁，共一百一十六頁。 * Hb40g/L并在安靜狀態(tài)下有明顯貧血病癥者才考慮輸血。出現(xiàn)嗜睡、反響遲鈍、精神錯亂及昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥者應(yīng)立即輸血； * 有輸血指征者應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞。輸血前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素， 1次輸血量不宜太大，輸血速度宜慢，病情垂危或年幼者輸血速度為1ml/()； 第九十七頁，共一百一十六頁。 98 * 當(dāng)患者的 ABO定型發(fā)生困難時，可用溫鹽水洗滌紅細(xì)胞后再定型，如仍有凝集現(xiàn)象可將洗滌后的紅細(xì)胞在45℃ 水溶中放散數(shù)分鐘，再用溫鹽水洗滌數(shù)次后重新定型； * 如果 ABO血型一時難以確定，病情又十分危及，需要緊急輸血挽救患者生命時，可輸 O型洗滌紅細(xì)胞或 O型懸浮紅細(xì)胞〔洗滌需花費時間，緊急輸血不能等待洗滌〕； 第九十八頁，共一百一十六頁。 99 * 在交叉配血不完全相合時，應(yīng)選擇多份 ABO血型相同的血液做配合性試驗，采用患者血清與獻血者紅細(xì)胞反響最弱的紅細(xì)胞輸注； * 患者取血樣 1次僅作 1次配血用。 第九十九頁，共一百一十六頁。 100 ? 新生兒溶血病 ? 本病是由于母親與胎兒之間血型不合引起的同種免疫性溶血性疾病； ? ABO血型不合〔占 2/3上以上〕 患兒母親常為 O型，患兒為 A型〔 50%〕或 B型〔 35%〕； ? Rh血型不合 患兒母親多為 Rh〔 D〕陰性，患兒為Rh(D)陽性。理論上母親為 Rh(D)陽性也可發(fā)生 Rh溶血病，原因是 Rh血型系統(tǒng)除 D抗原外，還有 E、e、 C、 c。 第一百頁，共一百一十六頁。 101 ? 換血指征 ? 新生兒出生時 Hb120g/L，伴有水腫，肝脾腫大，心力衰竭等； ? 出生后 24h內(nèi)，血清膽紅素到達 〔25mg/dl〕或每小時膽紅素上升()者； ? 有進行性核黃疸病癥者； ? 早產(chǎn)兒或前 1胎病情重已夭折者，適當(dāng)放寬換血指征。 第一百零一頁，共一百一十六頁。 102 ?換血時血液的選擇 * ABO溶血病選用 O型紅細(xì)胞及 AB型 FFP。懸浮紅細(xì)胞要通過洗滌或離心血液去除上清液來去除添加液； * Rh溶血病選用 ABO血型同嬰兒， Rh血型同母親的血液； * 由于 Rh(D)陰性血難找，現(xiàn)多采用冰凍紅細(xì)胞。有人報告用母親血液經(jīng)生理鹽水洗滌 3~6次，去除血漿，最后用 AB型血漿懸浮也可用來換血； 第一百零二頁，共一百一十六頁。 103 * 有心衰者可用血漿減半的少漿血； * 注入血以保存 5d之內(nèi)的紅細(xì)胞為好； * 供者血液應(yīng)加溫到 37℃ 以防體溫降低； * 有條件應(yīng)對供者紅細(xì)胞進行 γ 射線照射，而且要在臨換血前照射，以防紅細(xì)胞鉀外漏。 第一百零三頁，共一百一十六頁。 ? 換血量為患兒血容量的 2倍，新生兒血容量為85ml/kg。 ? 每換 100ml血后，應(yīng)用 10%葡萄糖酸鈣 1ml加葡萄糖慢注。 第一百零四頁，共一百一十六頁。 ? 新生兒免疫性血小板減少性紫 癜 ? 本病為胎兒血液內(nèi)有從母體帶來的血小板抗體，引起新生兒的血小板破壞； ? 輕型病例不需要治療，因患兒本身不產(chǎn)生抗體，可自然痊愈。重癥者需要治療。 第一百零五頁，共一百一十六頁。 106 ? 血小板計數(shù) 20 109/L〔早產(chǎn)兒 50 109/L〕可輸注濃縮血小板〔成人 1個治療量的 1/3〕。但輸血小板只起臨時止血作用，最好輸注移除大局部血漿的血小板或經(jīng)洗滌的母體血小板。 ? 可用腎上腺皮質(zhì)激素或靜脈注射的免疫球蛋白治療。 ? 出血重或其他治療無效者可采用換血治療，以去除或降低患兒體內(nèi)的抗體水平。 第一百零六頁，共一百一十六頁。 三、患者血液管理〔 PBM〕 國際上推廣的輸血醫(yī)學(xué)新理念 第一百零七頁，共一百一十六頁。 ? 國際輸血理念的重大轉(zhuǎn)變 ? 什么是患者血液管理？ ? 實施 PBM三大要素 ? 如何實施 PBM ? 實施 PBM的策略 第一百零八頁，共一百一十六頁。 國際上輸血醫(yī)學(xué)理念發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變 ? 二十世紀(jì) ? 經(jīng)典輸血醫(yī)學(xué) ? 以血液成分為中心 ? 成分輸血 ? 二十一世紀(jì) ? 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)輸血 ? 強調(diào)以患者為中心 ? 加強患者血液管理〔 PBM〕 第一百零九頁，共一百一十六頁。 患者血液管理 ? 患者血液管理〔 Patient blood management,PBM〕 ? 基于以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以患者為中心，采用多學(xué)科的技術(shù)和方法，以到達減少或防止輸異體血，改善患者預(yù)后，獲得最佳答案病情轉(zhuǎn)歸的目的。 ? 也有專家解釋 PBM— 基于循證醫(yī)學(xué)，以提高患者療效為目的，使輸血患者得到最優(yōu)的管理，并且保證血液臨床輸注效果所采取的系列措施的統(tǒng)稱?！舶▏中g(shù)期、自體輸血及藥物應(yīng)用〕。 第一百一十頁，共一百一十六頁。 實施 PBM三大要素 ? 促進自身造血 ? 嚴(yán)格控制出血和失血 ? 促進機體對貧血的生理代償 ? 〔允許術(shù)后貧血的存在〕 第一百一十一頁，共一百一十六頁。 如何實施 PBM ? 糾正貧血，優(yōu)化凝血功能 ? 科學(xué)合理輸血 ? 血液保護技術(shù) 第一百一十二頁，共一百一十六頁。 實施 PBM的策略 ? 嚴(yán)格根據(jù)臨床指征 — 實施輸血 ? 改善術(shù)前貧血、血小板低下與凝血障礙等病癥 ? 加強患者床旁輸血相關(guān)指標(biāo)檢測 ? 開展圍手術(shù)期、自體輸血 ? 加強醫(yī)護人員培訓(xùn) 提高意識 ? 減少患者血液費用支出 第一百一十三頁，共一百一十六頁。 作為醫(yī)患應(yīng)關(guān)注 ? 是否考慮到過度輸血與無用輸血 ? 是否尊重患者意愿 ? 是否應(yīng)用成熟技術(shù) ? 是否充分考慮輸血風(fēng)險與患者治療利益最大化〔充分評估〕 第一百一十四頁，共一百一十六頁。 ? 正確認(rèn)識血液 ? 血液是珍貴資源 ? 血液是愛心饋贈 ? 血液是風(fēng)險因子 ? 態(tài)度 ? 珍惜血液 關(guān)注血液來源 ? 尊重血液 關(guān)愛獻血者 ? 敬畏血液 關(guān)注輸血平安 第一百一十五頁，共一百一十六頁。 內(nèi)容總結(jié) 臨床合理用血及血液管理。 1年內(nèi)未對方案實施情況進行評估和考核。 ，定期進行評價。新方法要求輸血科〔血庫〕一個 “建立〞 ,三個 “負(fù)責(zé)〞 ,四個 “參與〞 ,強化了管理責(zé)能。新鮮冰凍血漿〔 FFP〕適用于輕型患者， 15～ 20ml/kg可提高血中因子 Ⅸ 活性水平 5%～ 10%。纖維蛋白原 。如有跡象說明子宮內(nèi)有殘留或壞死組織時，排空子宮 第一百一十六頁，共一百一十六頁。