【正文】 的下降， CBF及其相關(guān)的腦血容量也減少，對(duì) ICP和整個(gè)腦灌注都可產(chǎn)生有益的效應(yīng)。在苯巴比妥藥物劑量確實(shí)定和效應(yīng)監(jiān)測(cè)方面，觀察腦電活動(dòng)變化比血清濃度可靠：腦電中有爆發(fā)性抑制 (burst suppression )出現(xiàn)時(shí)，腦氧代謝率幾乎減少 50%。密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理低血壓，是使用此類藥物當(dāng)中的關(guān)鍵。因心肌收縮性受抑制而引起低血壓，可通過維持正常的血管內(nèi)容積而得以防止。 第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。 八 、糖皮質(zhì)激素的療效評(píng)價(jià)： ? 糖皮質(zhì)激素 一直被臨床醫(yī)生用于治療創(chuàng)傷性腦水腫病人，但其療效至今有爭(zhēng)議。經(jīng)典觀點(diǎn)主張采用地塞米松或氫化可的松治療重型顱腦傷腦水腫病人，現(xiàn)仍廣泛應(yīng)用于臨床病人。但不少學(xué)者認(rèn)為 糖皮質(zhì)激素 對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫療效不確切。八十年代人們發(fā)現(xiàn)甲基強(qiáng)的松龍的療效較地塞米松或氫化可的松好。 第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 由于糖皮質(zhì)激素存在眾所周知的副作用，人們已研制出非糖皮質(zhì)激素－ 21氨基類固醇，它不但具有很強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化反響和降低腦水腫的效能，而且無任何糖皮質(zhì)激素副作用。 21－氨基類固醇及其衍生物已開始應(yīng)用于臨床治療重型顱腦傷病人，并且已經(jīng)取得顯著療效。 第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 至于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量也有爭(zhēng)議。經(jīng)典方法是采用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素，如：氫化可的松 100 ~ 200mg/日，地塞米松20 ~ 40mg/日，甲基強(qiáng)的松龍 40 ~ 100mg/日。國(guó)內(nèi)外有人主張采用大劑量糖皮質(zhì)激素，如：地塞米松 5mg/Kg/6H 2次，1mg/Kg/6H 6次，隨后逐漸減量。但大多數(shù)國(guó)內(nèi)外臨床大宗前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究說明大劑量糖皮質(zhì)激素并不能改善重型顱腦傷病人治療效果。也有報(bào)道大劑量地塞米松能顯著提高重型顱腦傷病人預(yù)后。所以，目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者不主張采用大劑量激素治療重型顱腦傷病人，甚至不提倡用激素。 第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。 九、神經(jīng)保護(hù)性藥物在顱腦損傷中的作用： ? 許多藥物的使用目的，是想對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷時(shí)發(fā)生的分子、生化、細(xì)胞以及微血管的過程施加影響?？涩F(xiàn)在對(duì)這些制劑效果的評(píng)價(jià)說明，沒一種有益。尤其應(yīng)注意的是：常規(guī)使用的皮質(zhì)類固醇，即使大劑量也沒能改善病人的結(jié)果，因此已不再推薦使用。鈣離子通道拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑和抗氧化劑等，雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明有效，但至今沒有得到臨床研究的證實(shí)，原因可能是入選病人的標(biāo)準(zhǔn)不適宜等。 第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。 〔一〕鈣拮抗劑： ? 外傷后直接導(dǎo)致鈣內(nèi)流，繼發(fā)的電壓依賴性鈣通道，受體依賴鈣通道的開放及 Na/Ca2+和非特異性鈣滲漏 ,產(chǎn)生 Ca2+超載 。應(yīng)用 鈣離子拮抗劑 ，主要是阻斷細(xì)胞膜上鈣離子通道，減少細(xì)胞外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)還直接刺激神經(jīng)細(xì)胞 Ca2+ATP酶，使其活性增強(qiáng)。 一方面促進(jìn)胞漿內(nèi)鈣的排除， 另一方面 增強(qiáng)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫(kù)的攝取和儲(chǔ)存鈣的作用，從而大大減輕神經(jīng)細(xì)胞鈣超載。急性期主要是針對(duì)腦水腫的病因治療及繼發(fā)性腦損害的預(yù)防性治療。 第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 〔二〕神經(jīng)節(jié)苷脂〔 GM1〕 ? GM1的神經(jīng)保護(hù)作用 ： ? ①、 防止細(xì)胞內(nèi) Ca2+聚積，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+負(fù)荷，減輕腦缺血組織水腫，改善腦缺血能量代謝； ? ②、 在急性期 拮抗興奮性毒性，保護(hù) Na+K+ATP酶，糾正細(xì)胞 內(nèi)外離子平衡； ? ③、 提高局部腦血流量，減少自由基過度產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物； ? ④ 、 GM1可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，早期應(yīng)用可明顯減輕腦組織不可逆性損害。 第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。 〔三〕鎂劑的應(yīng)用： ? 傷后直接測(cè)定腦內(nèi)游離鎂離子濃度及 MRS測(cè)定鎂含量的結(jié)果均顯示， DAI發(fā)生后鎂離子濃度持續(xù)下降，而組織 pH值及 ATP含量正常，提示鎂劑的補(bǔ)充在恢復(fù)鎂穩(wěn)態(tài)以到達(dá)治療的目的上存在可能性。鼠 DAI損傷后，腦鎂離子濃度的測(cè)定對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能預(yù)后的評(píng)價(jià)有重要價(jià)值，運(yùn)動(dòng)功能的下降與鎂離子濃度的降低呈線形相關(guān)。 第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ?已有學(xué)者于鼠 DAI損傷后早期給予鎂劑〔治療效果與鎂劑所帶的陰離子無關(guān)〕，發(fā)現(xiàn)其具有神經(jīng)保護(hù)作用，而 24小時(shí)后再給藥那么未觀察到治療效應(yīng)。上述的研究多是通過動(dòng)物模型進(jìn)行的，在 DAI患者中鎂劑的治療機(jī)理及價(jià)值如何還缺乏研究。 第六十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。 〔四〕興奮性氨基酸拮抗劑： ? 在腦繼發(fā)性損害的研究中， 興奮性氨基酸的 毒性 作用已被肯定。其致傷機(jī)理除引起鈣內(nèi)流外，還產(chǎn)生急性神經(jīng)元腫脹水腫，繼而引起神經(jīng)元變性壞死。實(shí)驗(yàn)及臨床研究中已觀察到興奮性氨基酸的毒性作用可以導(dǎo)致繼發(fā)性軸索損害，其在 DAI治療中的價(jià)值有待進(jìn)一步探討。 第六十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。 十 、顱腦損傷基因治療的潛在可能性： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的基因治療，是一種新的研究方向。動(dòng)物研究證明，各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療有治療作用。利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá) 到達(dá)治療水平，是治療創(chuàng)傷性腦損傷的另一途徑。 第六十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。 (1) 損傷后血腦屏障開放，為基因轉(zhuǎn)染提供了特異的治療窗。 (2) 創(chuàng)傷性腦損傷，不像基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因轉(zhuǎn)移。近來發(fā)現(xiàn)，使用陽(yáng)離子微脂粒介導(dǎo)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移，一方面因?yàn)椴幌癫《窘閷?dǎo)基因轉(zhuǎn)移那樣有使病人感染上病毒性疾病的可能，另一方面又因技術(shù)改進(jìn)而克服了以前的轉(zhuǎn)染效率不高的缺點(diǎn)等，已被認(rèn)為是具有潛在前途的治療新方法。 基因治療適于顱腦損傷治療的根本原理為： 第六十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。 結(jié)束語： 創(chuàng)傷性腦損傷 的結(jié)局與創(chuàng)傷本身性質(zhì) ,如損傷部位 、傷情有直接關(guān)系。此外 ,還與患者的自身的生理特征以及救治過程中某些因素有一定關(guān)系。充分認(rèn)識(shí)影響創(chuàng)傷結(jié)局的各種因素 ,采取有效措施控制或應(yīng)對(duì) ,必將極大地提高 TBI的整體救治水平。 第六十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 謝謝！ 第七十頁(yè)，共七十一頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 創(chuàng)傷性顱腦損傷診治。劉 勝。在腦外傷死亡病人中 90％有缺血性腦損害，其中重度和中度損傷分別為 27％和 43％，主要見于海馬、基底節(jié)和小腦等部位?！踩?、傷情復(fù)雜 低血壓和低氧血癥是顱腦損傷患者的主要危險(xiǎn)。三 顱腦損傷的分類。經(jīng)典方法是采用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素，如：氫化可的松 100 ~ 200mg/日，地塞米松 20 ~ 40mg/日，甲基強(qiáng)的松龍 40 ~ 100mg/日 第七十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。