【正文】 75mg/Kg的重復使用；最后將挫傷的腦組織切除 ， 作內(nèi)減壓 。 其處理是： 使用脫水劑和過度換氣降低顱內(nèi)壓；控制動脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴張 ， 將收縮壓維持在 60 90mmHg， 2 ~ 4分鐘后恢復血壓的原有水平 ， 如此反復數(shù)次直至腦血管自動功能恢復 。 第三十九頁，共七十一頁。 Becker和 Gade等認為，顱腦損傷手術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應的減輕或消除有關(guān)。 其發(fā)生的部位按發(fā)病率上下依次為同側(cè)腦內(nèi) 、 對側(cè)硬腦膜外 、 對側(cè)硬腦膜下 、 對側(cè)腦內(nèi)和同側(cè)硬腦膜外 。 有人報告分析其原因有 3 個方面： ① 、 術(shù)中遲發(fā)性血腫 。 ： 在一側(cè)硬膜下血腫手術(shù)時 ， 經(jīng)常碰到急性腦膨出 。 術(shù)后需使用足量的脫水藥物 ， 直至 CT檢查證實腦水腫引起的占位效應明顯好轉(zhuǎn)或完全消失為止 。 ? 臨床表現(xiàn)： ? 顱內(nèi)壓增高不易控制 ， 意識進行性惡化 ，應盡早行血腫去除及外減壓術(shù) 。 Tamison和 Yeland稱此類硬膜下血腫為 “ 復雜性血腫 〞 ， 其特點是血腫量不大 〔 小于30ml〕 ， 但中線移位明顯 ， 甚至超過血腫厚度 ， 伴腦室腦池的縮小或閉塞 。 第三十五頁，共七十一頁。 其 理由 包括： ① 去大骨瓣減壓術(shù) 會導致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形 ； ② 去大骨瓣減壓術(shù) 不縫合硬腦膜會增加術(shù)后癲癇發(fā)作； ③ 去大骨瓣減壓術(shù) 會導致腦室腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質(zhì)性腦水腫； 第三十四頁，共七十一頁。但越來越多的臨床實踐證明去大骨瓣減壓術(shù)不但沒有降低重型顱腦傷病人死殘率，而且可能會增加重型顱腦傷病人殘死率。 對于嚴重腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫病人，長期以來臨床醫(yī)生采取顱內(nèi)血腫去除術(shù)后行去大骨瓣減壓術(shù)。 第三十二頁，共七十一頁。單純顱內(nèi)血腫、硬膜下積液、單側(cè)腦挫裂傷應及時手術(shù)。傷后 60分鐘雙瞳散大或以單側(cè)腦挫裂傷為主的應及時手術(shù) 第三十一頁，共七十一頁。 一般認為： ② 、雙側(cè)瞳孔散大速度： 受傷至雙瞳散大時間越短預后越差。 ① 、雙瞳散大時間： 根據(jù)實驗研究結(jié)果，雙瞳散大持續(xù) 40分鐘接近意識不可恢復的時限，持續(xù) 3小時是呼吸功能接近不可逆時間。 兩側(cè)瞳孔散大者是否手術(shù)： 〔 1〕 對于硬膜外血腫盡快手術(shù)； 〔 2〕 對于硬膜下血腫 、 腦內(nèi)血腫 ， 雙側(cè)瞳孔散大者 ， 是否手術(shù) , 有不同意見 ， 有人提出應根據(jù)雙瞳散大的時間 、 速度 、 損傷性質(zhì) ，及年齡等方面綜合判斷是否手術(shù) 。 2． 暫不手術(shù)的指征為： ① 無意識障礙或顱內(nèi)壓增高病癥； ② 幕上 30ml,幕下 10ml的血腫； ③ 中線移位 3mm， 基底池無受壓 。 ? 我認為 應特別注意意識的改變，顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應放寬，硬腦膜外血腫因不易吸收，也應放寬手術(shù)指征，如果顱內(nèi)幾處血腫，應加起來計算血腫總量。 第二十六頁，共七十一頁。 任何治療都不能使這種危境逆轉(zhuǎn) 。危害性 在于使灌注壓不斷降低 ， 顱內(nèi)壓增高至60mmHg80mmHg以上 ， 腦灌注壓降至 20mmHg 10mmHg以下 ， 腦循環(huán)接近停止 。 一旦有手術(shù)指征 ， 應急診手術(shù) 。 ① 迅速恢復和穩(wěn)定患者的心肺功能；主要針對急性呼吸、循環(huán)障礙、休克的復蘇。 第二十四頁，共七十一頁。金屬異物可在 CT掃描時形成偽影。 第二十三頁，共七十一頁。 ACHS的 CT掃描在嚴重腦外傷可發(fā)現(xiàn) %的同側(cè)硬腦膜下血腫與%的硬腦膜外血腫，僅少數(shù)不伴有腦外血腫。 腦水腫和腦腫脹的 CT評價： ? 創(chuàng)傷后腦腫脹〔 TBS〕可分為急性大腦半球〔 ACHS〕和急性全大腦腫脹〔 AGBS〕。 Gordobes等報道 78例 DAI患者其 CT診斷標準為直徑小于 20mm的腦實質(zhì)出血而無明顯局部腫塊和中線移位，其中 75%的患者存在廣泛腦腫脹， 50%患者的顱內(nèi)壓增高與預后不良相關(guān)。 第二十一頁，共七十一頁。 〔 2〕血腫去除術(shù)后一度好轉(zhuǎn)后又逐漸加重 。 第二十頁，共七十一頁。顱腦損傷患者 CT掃描腦干形態(tài)及其周圍池的變化特別是中腦周圍池的變化直接反映了顱腦損傷情況的輕重。 第十九頁，共七十一頁。 ? 〔 3〕尸體解剖和實驗觀察到 ,腦干損傷后的出血并非向腦干的側(cè)方延伸 ,而是沿神經(jīng)通路延伸。 ? 局部腦干損傷患者 CT不能準確顯示 ,因為 : 〔 1〕腦干位于巖骨、后床突、斜坡等骨性結(jié)構(gòu)附近 ,一些局部假象或偽影容易引起誤診 ,有時斜坡后出現(xiàn)的低密度影和巖骨邊緣的高密度影經(jīng)常被誤診為堵塞或出血。對于腦內(nèi)血腫，急性期 90%以上均可在 CT平掃時顯示為高密度團塊影，周圍可伴有低密度的水腫帶，但 2~4周時血腫為等密度改變，容易漏診， 4周以上時又變?yōu)榈兔芏扔跋?，因而及時復查 CT顯得尤為重要。 ?顱內(nèi)血腫的 CT評價： CT形態(tài)學從兩個方面顯示病變：〔 1〕根據(jù)血腫密度的直接征象；〔 2〕根據(jù)腦室、腦池、腦溝受壓變形的間接征象。術(shù)后加強神經(jīng)外科重癥監(jiān)護和綜合治療，結(jié)合動態(tài) CT掃描，嚴密觀察病情演變，防止并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦 CT復查提示顱內(nèi)病情惡化，應立即再次行手術(shù)治療。 第十六頁，共七十一頁。 〔 6〕頭痛 。 〔 4〕年齡 ﹤60 歲 。 〔 2〕藥物及乙醇中毒 。 第十五頁，共七十一頁。 ? 顱骨骨折的發(fā)生率 ： 急診就診 ﹙ 沒有入院治療﹚ 的輕型顱腦損傷顱骨骨折的發(fā)生率為 3﹪ ,而重型顱腦損傷為 65﹪ 。約 10﹪ 需外科手術(shù) 。 第十四頁，共七十一頁。：原發(fā)病癥為嘔吐，酒精和藥物中毒，傷后記憶喪失或顱底骨折，凹陷性開放性骨折，需要嚴密的觀察，頭顱拍片及 CT掃描，必要時組織會診討論病情。 第十三頁，共七十一頁。 ? 1993年 Stein和 Ross首次提出，將輕度顱腦損傷進一步分為輕微型和輕型 :(1)輕微型病人：沒有意識喪失或健忘， GCS為 15分，機敏反響和記憶力正常，沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。 ? 附：輕度顱腦損傷： ? 輕度顱腦損傷的數(shù)量遠遠多于中，重型。 第十一頁，共七十一頁。中度腦外傷 ﹙ GCS評分 912分 ﹚,73% 血中酒精濃度達可測試水平 ,53%的病人血中酒精濃度 100mg以上。至少有 25%的病人在受傷同時有醉酒。 〔四〕、耗資巨大：