【正文】 溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血 ， 板障出血；出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見 。 急性血腫幕上 20ml， 幕下 10ml即可引起顱內(nèi)壓增高 。 分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (2)按時(shí)間：急性血腫 〔 3天內(nèi) 〕 ；亞急性血腫 〔 421天 〕 ；慢性血腫 〔 22天以上 〕 。 第六十九頁，共一百零四頁。 (2) 表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙 、 高熱 、 低溫 、 尿崩癥 、 水電解質(zhì)紊亂 、 消化道出血 、 急性肺水腫等 。 Dr Brain 下丘腦損傷 Hypothalamus Injury〕 (1) 下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞 ， 與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng) 、 內(nèi)分泌 、 物質(zhì)代謝 、 體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系 。 預(yù)后 : 局部輕癥者可獲救 ， 重癥者療效甚差 ，占顱腦損傷死亡者的 1/3， 橋腦 、 延髓平面受損者救治希望甚微 。 第六十七頁，共一百零四頁。 〔 3〕 交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱 ， 對(duì)側(cè)肢體癱 ， 根據(jù)損傷平面不同 ， 受損的顱神經(jīng)有別 。 Dr Brain 原發(fā)性腦干傷 (primary brainstem injury) 臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn) ， 主要表現(xiàn)為： 〔 1〕 意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷 ， 昏迷程度深 、 時(shí)間長(zhǎng) 。 (2)手術(shù)治療： 大多不需手術(shù) ， 有腦疝 、 持續(xù)顱內(nèi)壓高 、 伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù) 內(nèi) 、 外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù) 。 第六十五頁，共一百零四頁。 〔 6〕 腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致 ， 頭痛 、 畏光 ， 腦膜刺激征 〔 +〕 。 〔 3〕 頭痛 、 嘔吐：與顱內(nèi)高壓 、 蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān) ， 要注意排除血腫 。 輕者可無原發(fā)昏迷 ， 重者深昏迷 ， 一般以 30分鐘為參考時(shí)限 。 第六十四頁，共一百零四頁。 Dr Brain 影像標(biāo)準(zhǔn) (1) 確診標(biāo)準(zhǔn)〔符合任一條即可〕： ① 大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶〔直徑2cm〕； ② 第三腦室周圍小出血灶〔直徑 2cm〕； ③ 胼胝體出血； ④ 腦干出血； ⑤ 腦室內(nèi)出血； (2) 診斷參考指征：彌漫性腦腫脹 第六十三頁，共一百零四頁。 CT示 : 大腦皮髓質(zhì)交界處 、 胼胝體 、 腦干 、 內(nèi)囊區(qū)域 、 三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶 ， MRI能提高小出血灶的檢出率 。 第六十一頁，共一百零四頁。 第六十頁，共一百零四頁。 顯微鏡下：為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變 ， 出現(xiàn)大量的軸突回縮球 〔 axonal retraction balls〕 。 臨床表現(xiàn)和治療 第五十九頁，共一百零四頁。 Dr Brain 臨床表現(xiàn)： 〔 1〕 短暫的意識(shí)障礙 〔 ＜ 30分鐘 〕 ； 〔 2〕 逆行性健忘； 〔 3〕 神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征 ， CT檢查顱內(nèi)無異常 。 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙 ， 無肉眼可見的神經(jīng)病理改變 。 以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化 ， 現(xiàn)在已完全否認(rèn) 。 Dr Brain 顱腦損傷的分類 第五十七頁，共一百零四頁。 〔 二 〕 慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng) ， 使腦在顱內(nèi)急速移位 ， 與顱壁相撞 ， 與顱底摩擦以及受大腦鐮 、 小腦幕牽扯 ， 而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷 。 Dr Brain 第三節(jié) 腦 損 傷 Brain Injury 第五十五頁，共一百零四頁。 Dr Brain 凹陷性骨折手術(shù)示意圖 第五十三頁，共一百零四頁。 Dr Brain 凹陷骨折的手術(shù)指征 〔 1〕 合并腦損傷 ， 大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高 ， CT示中線移位明顯有腦疝可能者； 〔 2〕 引起腦功能障礙 →偏癱 、 癲癇 、 失語等； 〔 3〕 凹陷性深度成人＞ 1cm， 兒童＞ ； 〔 4〕 開放性骨折； 〔 5〕 靜脈竇處骨折 ， 手術(shù)應(yīng)慎重 ， 導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者 ， 仍應(yīng)手術(shù)治療 。 〔 2〕 CT顯示骨折情況 ， 有無腦損傷 。 Dr Brain 凹陷性骨折 圖示 第五十頁，共一百零四頁。 第四十八頁，共一百零四頁。 Dr Brain 凹陷性骨折 (depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人 ， 顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔 ， 甚至刺破腦膜 、 腦組織 。 Dr Brain 顱底骨折的手術(shù)指征 視神經(jīng)管骨折視力減退 ， 疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng) ， 應(yīng)在 12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏＞ 1月未停止者 ， 可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口 。 Dr Brain 顱底骨折的處理 治療： ① 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； ② 體位：半臥位 ， 頭偏向一側(cè)； ③ 禁止堵塞 、 沖洗鼻 、 耳道 ， 經(jīng)耳鼻給藥 ，禁止用力咳嗽 、 噴嚏 、 擤鼻； ④ 禁止腰穿 。 Dr Brain 顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理 ,著重觀察有無腦損傷 ， 顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷 。 CT掃描對(duì)診斷有幫助 。 Dr Brain 顱底骨折的診斷 主要依靠臨床病癥 —— 腦脊液漏診斷 。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害 。 Dr Brain 顱后窩骨折 (fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí) ，傷后 1— 2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑 ， 又稱 Battle征 。 Dr Brain 顱中窩骨折 (fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（ Ⅲ Ⅷ 顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血 。 第四十頁，共一百零四頁。 Dr Brain 顱前窩骨折 (fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨 。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 第三十八頁，共一百零四頁。 顱蓋線形骨折 一般不需特殊處理 第三十七頁，共一百零四頁。 Dr Brain 顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致 ， 可單發(fā)或多發(fā) ，發(fā)生率高 ， 一般需要依靠 X線攝片確診 ， 但 要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷 。 第三十五頁，共一百零四頁。 Dr Brain 顱骨骨折圖示 第三十四頁，共一百零四頁。 顱骨骨折的傷者 ， 不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者 ， 可能存在嚴(yán)重的腦損