【正文】 或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇。由于疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同，患者可有腸梗阻間斷發(fā)作，嘔吐、噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，腸梗阻病癥可有不同程度的緩解。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運(yùn)障礙時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。 (3)梗阻或絞窄期：由于膈肌隨呼吸上下移動、裂口被疝入的局部大網(wǎng)膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂口不管大小，均不易自行愈合，約 75%的患者在傷后 3個(gè)月、 85%的患者在 3年內(nèi)病癥加重并發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄。 第四十六頁，共五十六頁。 臨床分期 在病人渡過急性期、經(jīng)過數(shù)天或數(shù)月的間歇期或慢性期后，當(dāng)活動、排便、咳嗽等引起腹壓增加時(shí)，腹腔內(nèi)大量臟器進(jìn)一步疝入胸腔，出現(xiàn)急性腸梗阻、呼吸困難、胸腔積液等表現(xiàn)。消化道絞窄、壞死穿孔后，那么出現(xiàn)氣胸、胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克病癥。 第四十七頁，共五十六頁。 檢查 急性創(chuàng)傷白細(xì)胞正常或升高。 (1)胸部透視或平片： X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或根本正常，但隨著病情進(jìn)展， 75%的病人可有異常改變。其常見的異常 X線改變有：①左側(cè)膈肌升高 。②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影 。③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位 。④肺萎陷、盤狀肺不張 。⑤患側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面 。⑥局部病人可有肋骨骨折征象。 第四十八頁，共五十六頁。 檢查 由于疝入胸腔的腹腔臟器不同，創(chuàng)傷性膈疝的 X線表現(xiàn)比較復(fù)雜：①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有時(shí)可表現(xiàn)為假膈肌升高影像。但只要透視檢查或閱片時(shí)仔細(xì)辨明脾臟和結(jié)腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無膈疝的發(fā)生 。②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時(shí)，膈下可因結(jié)腸的擴(kuò)張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。通常結(jié)腸擴(kuò)張積氣形成的假胃泡影距膈肌較遠(yuǎn)，而真正的胃泡影緊靠膈下 。③右側(cè)膈肌破裂肝臟疝入右胸腔， X線征象有 3種類型。 第四十九頁，共五十六頁。 檢查 Ⅰ 型：整個(gè)肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。 Ⅱ 型：肝臟局部疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。 Ⅲ 型：除肝臟外尚伴有胃腸局部疝入右胸腔，其 X線征象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，并有不同程度的肺不張和胸腔積液。 (2)消化道造影：急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無禁忌時(shí)，可從鼻腔插入胃管， X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注入 60～ 90ml泛影葡胺 (Gastrografin)顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。 第五十頁，共五十六頁。 檢查 如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準(zhǔn)確診斷。①上消化道鋇餐檢查可見：食管胃交界與胃十二指腸交界距離縮短或相鄰近，胃大彎可在胃小彎之上，正常關(guān)系顛倒 。② 鋇灌腸檢查顯示：結(jié)腸被嵌頓段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌頓處呈典型縮窄，呈漏斗或鳥嘴狀。結(jié)腸完全梗阻時(shí)，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進(jìn)入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。 第五十一頁，共五十六頁。 檢查 如梗阻不完全時(shí)，可見鋇劑不斷流進(jìn)胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。 (3)人工氣腹造影：多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，那么腹腔內(nèi)氣體可進(jìn)入胸腔。據(jù) Polychronidis報(bào)道，大局部病人用這種方法可及時(shí)作出診斷。 Chistiansen采用人工氣腹檢查 9例病人， 7例未發(fā)現(xiàn)氣體進(jìn)入胸腔，手術(shù)亦證實(shí)無膈肌破裂。 (4)CT掃描： Killeen等及 Murray等報(bào)道， CT掃描檢查能確定膈疝的位置及疝入胸腔臟器的性質(zhì)，作為輔助診斷措施，其敏感性為 61%～ 71%，特異性為 87%～ 100%。 第五十二頁，共五十六頁。 檢查 Bergin等報(bào)道 80%的病人可觀察到膈肌缺損， 60%的病人可顯示內(nèi)臟疝入胸腔。其 CT征象有：①膈肌的連續(xù)性中斷 。② 腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領(lǐng)式征 (collar sign)，右側(cè)膈疝可見肝臟的上 1/3與胸后壁緊貼，而左側(cè)可顯示胃、腸道與左胸后壁緊臨。仰臥位 CT掃描時(shí)，可見疝入胸腔的腹腔內(nèi)臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。 超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。 第五十三頁，共五十六頁。 檢查 X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。 Jackson等報(bào)道，對左下胸穿透傷病人，采用胸腔鏡檢查有助于明確有無膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，確診率近 100%，并可同時(shí)去除積血和血塊，進(jìn)行止血、修補(bǔ)肺裂傷和膈肌破裂，防止了一些不必要的開胸探查，并認(rèn)為該項(xiàng)檢查在 24h內(nèi)進(jìn)行為宜。 對診斷右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。 第五十四頁，共五十六頁。 謝謝大家！ by 大頭醫(yī)生 第五十五頁，共五十六頁。 內(nèi)容總結(jié) 創(chuàng)傷性膈疝。鄭鎮(zhèn)木等報(bào)道的 85例創(chuàng)傷性膈疝中，穿透性膈肌損傷 43例 (%)，閉合性膈肌損傷 42例 (%)。③胸腔引流治療并發(fā)膈肌損傷，如胸腔引流管過硬并直接放置在膈肌上，長時(shí)間壓迫或引流管刺激、腐蝕引起膈肌糜爛等。疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時(shí)，可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克 第五十六頁，共五十六頁。