【正文】 試行） 》 要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。161評價要素與方法 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。162評價要素與方法 （六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、 CT等）部門設置、布局、設備設施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急診影像服務。163評價要素與方法 （二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。164評價要素與方法 （五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。十八、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實 《 中華人民共和國獻血法 》 、 《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行） 》 和《 臨床輸血技術規(guī)范 》 等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。165評價要素與方法 （二）具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。166評價要素與方法 （五）開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效 )的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（七）輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署 “輸血治療同意書 ”。167評價要素與方法 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 等規(guī)章要求，168評價要素與方法 并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 》 ，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行 《 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，實施依從性監(jiān)管與改進活動。169評價要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術規(guī)范 》、 《 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準 》 的要求；170評價要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。171評價要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標準 》、 《 醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范 》 、 《血液凈化標準操作規(guī)程（ 2023版） 》 的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。172評價要素與方法 （二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（四）血液透析機與水處理設備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。173評價要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復用操作規(guī)范 》 。（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。174評價要素與方法 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《 醫(yī)用氧艙使用證 》 及 《 醫(yī)用氧艙備案表》 。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、 《醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。175評價要素與方法 （四）醫(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 176評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全 177評價要素與方法 相關制度，并進行質量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應符合GBZ 1202023《 臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準 》 中的要求。178評價要素與方法 （六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。179評價要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國侵權責任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。180評價要素與方法 （三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采用疾病分類 ICD10與手術操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。181評價要素與方法 （六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（七）推進電子病歷，電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。182第五章 護理管理與質量持續(xù)改進183評價要素與方法 一、護理管理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持， 具體措施落實到位。（二） 執(zhí)行二級（醫(yī)院 科室）護理管理組織體系， 逐步建立 護理垂直管理體系 ，按照 《 護士條例 》 的規(guī)定，實施護理管理工作。184評價要素與方法 （三）建立護士崗位責任制，推行 責任制整體護理工作模式 ，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。（四）實行護理 目標管理責任制、崗位職責明確 ，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。185考評實例： 5． 3． 3． 1 實施 “以病人為中心 ”的 整體護理 ，為患者提供 適宜 的護理服務。（ ★ ）醫(yī)院的病床使用率只能達到 87％－ 93％一個護理人員的責任制床單元 6個左右186考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．根據(jù) “以病人為中心 ”的 整體護理 工作模式，制定 實施方案 ，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2． 依據(jù)患者需求制定護理計劃 ，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結187考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 合患者實際情況實施 “以病人為中心 ”的護理，并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2．科室對落實情況進行 定期檢查， 對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。188考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并對各科室落實情況 有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。189評價要素與方法 二、護理人力資源管理（一）有護士管理 規(guī)定、 崗位 職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源 配備與醫(yī)院的功能和任務一致， 有護理單元護士的 配置原則， 有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者 特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源 實行彈性調配。190評價要素與方法 （四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度 ，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。（五）有護士 在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。191評價要素與方法 三、臨床護理質量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準， 有質量可追溯機制 。（二）依據(jù) 《 護士條例 》 、 《 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 》 、 《 臨床護理實踐指南（2023版） 》192評價要素與方法 等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（三）開展優(yōu)質護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（四）實施責任制 整體護理，責任護士 全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責， 為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。（五） 有危重患者護理常規(guī)， 密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。 193評價要素與方法 （六） 遵照醫(yī)囑 為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（七） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（八） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（九） 保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。194評價要素與方法 （十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。（十二）按 照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 書寫護理文件。（十三）建立 護理查房、護理會診和護理病例討論 制度。195評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院優(yōu)質護理服務 規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質護理服務的 保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質護理服務的 目標和內涵 ，相關管理人員 知曉率 ≥80%，護理人員知曉率 100%。196評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專業(yè) 特點，有 細化、量化 的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2． 定期聽取患者 及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3．考評激勵機制體現(xiàn) 優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。197評價要素與方法 4． 優(yōu)質護理服務病房覆蓋率 ≥50%?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．優(yōu)質護理服務措施落實有效， 效果明顯，優(yōu)質護理服務病房覆蓋率 1