【正文】 ，專人負(fù)責(zé)。（二）在主管部門組織下，承擔(dān) 建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療47評價(jià)要素與方法 衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的 調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。45評價(jià)要素與方法 （二）承擔(dān) 醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù) 或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù) 。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的 總體預(yù)案和部門預(yù)案 ，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及 應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。42考評實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評價(jià)要素與方法 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（五）合理進(jìn)行 應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案， 提高快速反應(yīng)能力。服從指揮調(diào)度， 承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的 緊急醫(yī)療救援任務(wù) 和配合 突發(fā)公共 衛(wèi)生事件防控工作。2．有 新聞發(fā)言人 制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。3． 應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 38考評實(shí)例： 1． 4． 2． 1評價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的 協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。6．有 應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。（四）根據(jù) 《 統(tǒng)計(jì)法 》 與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院 基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。35評價(jià)要素與方法 （二）根據(jù) 《 中華人民共和國傳染病防治法》 和 《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應(yīng)急條例 》 等相關(guān)法律法規(guī) 承擔(dān)傳染病 的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程， 縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。33評價(jià)要素與方法 （二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定， 實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 工作。（四） 醫(yī)技科室服務(wù) 能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能， 可提供 24小時(shí)急危重癥診療 服務(wù)。16作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求制定：一類指標(biāo)目錄按否定指標(biāo)設(shè)立二類指標(biāo)目錄按準(zhǔn)入指標(biāo)設(shè)立三類指標(biāo)目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組 4大塊，每組按評分指標(biāo)設(shè)立17評審資料建立和收集v 創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌，門類齊全、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)18評審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：v 對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用 A4紙，不同規(guī)格紙張用 A4紙標(biāo)襯v 提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處v 提供 照片 和 光盤 等存儲介質(zhì)的， 一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明　19評審資料建立和收集一律要求提供 原件 的五項(xiàng)內(nèi)容20評審資料建立和收集上報(bào)材料基本管理方法：，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識和組卷。CompanyLOGO醫(yī)院管理核心課程醫(yī)院管理核心課程 未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表 醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容操作方法核心內(nèi)容操作方法深度演練深度演練 王健康王健康群英顧問授課大綱評審材料準(zhǔn)備評審材料準(zhǔn)備評審資料的主要依據(jù)評審資料目錄的編制評審資料建立和收集評審過程中出現(xiàn)的問題評審章節(jié)編撰概述評審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評審評價(jià)六個的重點(diǎn)4個靈活性重點(diǎn)考核第一章 醫(yī)院功能任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)2 PDCA循環(huán)循環(huán)v全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。vPDCA循環(huán)主要包括四個階段：計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（ Do）、檢查（ Check）和處理（ Action）3完成后能達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)v1－ 5條－ C標(biāo)準(zhǔn)v6－ 9條－ B標(biāo)準(zhǔn)v10－　　 A標(biāo)準(zhǔn)4各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞v各類執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院、科室）v操作規(guī)程v操作流程v醫(yī)院組織工作圖、原理圖與重要的警示圖和標(biāo)志性標(biāo)識、標(biāo)牌v科室前十名疾病臨床路徑與單病種核算執(zhí)行情況報(bào)告v單項(xiàng)工作中長期年度季度和月周工作計(jì)劃v單項(xiàng)工作實(shí)施方案（實(shí)施內(nèi)容、過程、結(jié)果、效果分析）、工作預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案（總體預(yù)案、職能部門預(yù)案、各科的專科預(yù)案）5各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞v各項(xiàng)實(shí)施方案、詳細(xì)記錄和例排表工作進(jìn)度表（四大關(guān)鍵點(diǎn)：院領(lǐng)導(dǎo)查房記錄；院周會議記錄；黨委記錄、黨總支記錄；工會、共青團(tuán)的記錄、大事記錄）v各項(xiàng)工作總結(jié)報(bào)告（單項(xiàng)性總結(jié)－重要的書面材料 [手寫、打印 ])v評估報(bào)告 (數(shù)據(jù)分析、有卡方值、 P值；方塊圖、曲線圖、行對照分析）v1分析報(bào)告、數(shù)據(jù)分析v1實(shí)施效果分析報(bào)告（有成效）v1第三方滿意率調(diào)查（體現(xiàn)患者滿意度、員工滿意度、社會滿意度）6各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞v1監(jiān)管與被監(jiān)管v1需要達(dá)標(biāo)的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)v1醫(yī)院內(nèi)各類管理委員會（ 100多個）v1知曉率（考核、抽查、檢查）v1信息化（定期分析 [一年二次 ]、反饋、整改、提高；有追蹤和成效評價(jià)－倒查法）7兩句永遠(yuǎn)使你頭痛的話v 定期分析、反饋、整改、提高；v有追蹤和成效評價(jià)8院部、職能科室要編的八大關(guān)鍵材料v編制應(yīng)急預(yù)案v醫(yī)院制度匯編v醫(yī)院崗位職責(zé)匯編或崗位說明匯編v醫(yī)院各類委員會v五年內(nèi)成果、專利、論著、論文、鑒定證書清單v醫(yī)院人員擔(dān)任院外各類學(xué)術(shù)任職匯總－地區(qū)以上v科室診療常規(guī)v科室診療技術(shù)指南9第三章 患者安全目標(biāo)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)10 評審材料準(zhǔn)備評審材料準(zhǔn)備11評審資料的主要依據(jù)來源于衛(wèi)生部二三 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年版） 12評審資料目錄的編制v 主要包括二部分： 的基礎(chǔ)資料目錄 的醫(yī)院評審資料目錄v 科室的資料目錄主要為二部分：具體要求： 提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料指引　　13評審資料目錄的編制v臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料：－ 按細(xì)則要求執(zhí)行－ 各單項(xiàng)性的，約 180個－ 各單項(xiàng)性的－ 各單項(xiàng)性的－ 共 270多個14評審資料目錄的編制崗位職責(zé)－ 崗位說明書技術(shù)水平－ 獎勵證書、鑒定證書、專利證書 實(shí)施情況－ 實(shí)施安排、步驟、結(jié)果制度落實(shí)的記錄科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等15評審資料目錄的編制二個基本標(biāo)準(zhǔn)：v 科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整v 醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。21評審資料建立和收集對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來區(qū)別和排列盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰v 　　22評審資料建立和收集－ 重點(diǎn)病歷（兩年）v死亡病歷－不論何時(shí)，無討論、小結(jié)、死亡記錄等－丙級病歷；v病危病重病歷－三級查房；v潛在性醫(yī)療糾紛病歷－內(nèi)緊外松；v大額病歷－藥品使用 ≤37％；v深層次的病歷；三種外科病歷必查非計(jì)劃手術(shù)的病歷；重復(fù)手術(shù)的病歷；再次手術(shù)的病歷； 23一些必要的準(zhǔn)備v提前三個月完成所有資料準(zhǔn)備，其中三次自查、互查；二次同類級別的專家摸擬檢查；寫出時(shí)間倒排表，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)度推進(jìn)v提前三個月完成房屋改建、粉刷、設(shè)備調(diào)試和各種維修v高管人員應(yīng)早（原則為 15天前）主動與評審組工作人員取得聯(lián)系，需要得知以下信息：時(shí)間安排（ 3－ 5天）、工作安排、人員安排（ 10－ 20人），切莫鋌而走險(xiǎn)24評審過程中出現(xiàn)的問題v 常見的五個記錄和專家不同態(tài)度：（ 記錄應(yīng)包括的內(nèi)容：主持人、時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)言人、形成的結(jié)果）（如可能、大概、也許）5.“編寫 ”記錄25健全組織、明確職責(zé)成立二級組織：具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員： 全程負(fù)責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作v 各專科小組成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集v 　　26醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實(shí)力 20個核心內(nèi)容（一）－衛(wèi)生廳： 一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù) ： 獲得 1個項(xiàng)目以上－?？浦行?、專病中心、重點(diǎn)專科 ： 總評分在前 25名 ： 單項(xiàng)評價(jià)前 10名 － 分級管理、標(biāo)本送檢、使用率逐漸下降： 有一起為即為零分 ： 有一起此項(xiàng)零分 27醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實(shí)力 20個核心內(nèi)容（二）－ 要核查、買設(shè)備并培訓(xùn)： 增加 50%醫(yī)師出診量、實(shí)現(xiàn) 3個月預(yù)約 、市表彰： 202 202 2023年三個年度 1次以上 （ 30個以上／年）： 大于 95%28評價(jià)要素與方法 重要說明與標(biāo)準(zhǔn)：二級醫(yī)院 向含有多個社區(qū) 的地區(qū) (人口一般在數(shù) 十萬左右 )提供醫(yī)療為主 預(yù)防、保健 服務(wù) 教學(xué)和科研 任務(wù)的 綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)29評價(jià)要素與方法 本標(biāo)準(zhǔn)中， “縣醫(yī)院 ”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心 疾病譜特點(diǎn)的 疑難病救治及危急重癥患者搶救 能力，承擔(dān)對 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù) 技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)30第一章 醫(yī)院功能任務(wù)31評價(jià)要素與方法 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。32評價(jià)要素與方法 （三）臨床科室診療科目設(shè)置、 人員梯隊(duì) 與診療技術(shù)能力 達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（三）將推進(jìn)規(guī)范 診療、臨床路徑 管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。34評價(jià)要素與方法 （五）按照 《 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》、 《 國家基本藥物處方集 》 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合 理使用。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（三）開展 健康教育、健康咨詢 等多種形式的 公益性社會 活動。36考評實(shí)例： 1． 4． 2． 1評價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。37考評實(shí)例： 1． 4． 2． 1評價(jià)要素與方法 5． 醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2．有 信息報(bào)告和信息發(fā)布 相關(guān)制度。39考評實(shí)例： 1． 4． 2． 1評價(jià)要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐 總結(jié)分析 ，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能 進(jìn)行評價(jià) ，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。40評價(jià)要素與方法 四、 應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的 應(yīng)急預(yù)案 。（二） 建立醫(yī)院應(yīng)急工作 領(lǐng)導(dǎo)小組 ，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院 應(yīng)急管理機(jī)制 。41評價(jià)要素與方法 （四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的 指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 并有具體措施予以保障。 (★ ） 43考評實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果 制訂各種專項(xiàng)預(yù)案， 明確應(yīng)對 不同突發(fā)公共事 件 的標(biāo)準(zhǔn) 操作程序 。 44考評實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評價(jià)要素與方法 3．有 節(jié)假日 及 夜間 應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括 人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 等。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。46評價(jià)要素與方法 六、具