【正文】 服務(wù)流程。（八）應(yīng)按 《 市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行） 》 要求， 規(guī)范腫瘤診療活動。（二）實行患者病情評估與 術(shù)前討論 制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和 手術(shù)方案 ，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（四） 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度 ，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。126評價要素與方法 （六）手術(shù)的 全過程情況 和 術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中； 手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查 ，明確術(shù)后診斷。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組， 有 適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操 作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障127考評實例： 4． 6． 8． 2 醫(yī)院對 手術(shù)科室 有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 醫(yī)院，與科室能 定期評價 有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（ 1） 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（ 3） 手術(shù)后感染例數(shù) （按 “手術(shù)風(fēng)險評估表 ”的要求分類）。（ 5） 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。130評價要素與方法 患者安全，建立 “非計劃再次手術(shù) ”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（二）實行患者 麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度， 制定 治療計劃 /方案 ，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況 記錄在病歷中。（四）實施手術(shù)安全核查，麻醉操作的 全過程必須記錄于病歷 /麻醉單中。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（七） 建立麻醉科與輸血科 的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理 安全用血 。 133評價要素與方法 八、 重癥醫(yī)學(xué)管理 與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。實行 “危重程度評分 ”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（ ★ ）136考評實例： 4． 9． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．重癥醫(yī)學(xué)科 布局合理 ，病房 配置設(shè)備設(shè)施 符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本設(shè)備要求。137考評實例： 4． 9． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1． 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個單間。3． 信息系統(tǒng)有支持 醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。139評價要素與方法 （四）嚴(yán)格執(zhí)行 《 導(dǎo)管 相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 、 《 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》等文件，對 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。九、 感染性疾病 管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行 《 傳染病防治法 》 、 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范141評價要素與方法 傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 ,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照 《 醫(yī)療廢物管理條例 》 處理廢物。（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的 培訓(xùn) ， 做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。143評價要素與方法 （二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理144評價要素與方法 念、 中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與 安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。145評價要素與方法 （二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的 資質(zhì) ，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。（四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估。（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效， 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。十三、 精神科 疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。149評價要素與方法 （五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。150評價要素與方法 十四、 藥事和藥物 使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部 “二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn) ”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。采購抗菌藥物品種原則上不超過 35種 。有相關(guān)規(guī)章制度和程序， 規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。152評價要素與方法 （五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（七） 藥劑科配設(shè)臨床藥師 ，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。154考評實例： 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 藥品采購 供應(yīng)管理制度與流程， 有固定的供藥渠道， 由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。3． 醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。156考評實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況， 每年至少兩次，無違規(guī)采購?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜， 無違規(guī)采購。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法 》 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗服務(wù)。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。160評價要素與方法 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 《 病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。162評價要素與方法 （六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。163評價要素與方法 （二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實 《 中華人民共和國獻(xiàn)血法 》 、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 》 和《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（三）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。166評價要素與方法 （五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效 )的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署 “輸血治療同意書 ”。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（四）執(zhí)行 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。172評價要素與方法 （二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。173評價要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 》 。174評價要素與方法 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《 醫(yī)用氧艙使用證 》 及 《 醫(yī)用氧艙備案表》 。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。175評價要素與方法 （四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。178評價要素與方法 （六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。179評價要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理條例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。180評價要素與方法 （三）加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。（五）采用疾病分類 ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。（二） 執(zhí)行二級（醫(yī)院 科室）護(hù)理管理組織體系， 逐步建立 護(hù)理垂直管理體系 ，按照 《 護(hù)士條例 》 的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作。（四）實行護(hù)理 目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確 ，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（ ★ ）醫(yī)院的病床使用率只能達(dá)到 87％－ 93％一個護(hù)理人員的責(zé)任制床單元 6個左右186考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．根據(jù) “以病人為中心 ”的 整體護(hù)理 工作模式，制定 實施方案 ，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)187考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 合患者實際情況實施 “以病人為中心 ”的護(hù)理，并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。3．主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。189評價要素與方法 二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理 規(guī)定、 崗位 職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者 特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源 實行彈性調(diào)配。（五）有護(hù)士 在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。（二）依據(jù) 《 護(hù)士條例 》 、 《 綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則 》 、 《 臨床護(hù)理實踐指南（2023版） 》192評價要素與方法 等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實到位。（四）實施責(zé)任制 整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士 全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)， 為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。 193評價要素與方法 （六） 遵照醫(yī)囑 為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（八） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。194評價要素與方法 （十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十二）按 照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 書寫護(hù)理文件。195評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的 目標(biāo)和內(nèi)涵 ，相關(guān)管理人員 知曉率 ≥80%，護(hù)理人員知曉率 100%。2． 定期聽取患者 及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。197評價要素與方法 4． 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 ≥50%