【正文】 v將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成 普外診療中心v將急診科和 ICU聯(lián)合組建起 急救醫(yī)療中心80評價要素與方法 （四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等 2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。87考評實例： 3． 1． 2． 1評價要素與方法 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（三）有 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程 。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查94考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。六、臨床 “危急值 ”報告制度（一）有臨床 “危急值 ”報告 制度與流程 ，確定 “危急值 ”項目 。（三）對重大不安全事件 要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。107評價要素與方法 （三）堅持 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹態(tài)度 ”，強化 “基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ”培訓(xùn)與考核 。110評價要素與方法 建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況 實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的 技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。117考評實例： 4． 5． 7． 5對住院時間超過 30 天的患者進行管理與評價。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。（八）應(yīng)按 《 市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行） 》 要求， 規(guī)范腫瘤診療活動。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組， 有 適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操 作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障127考評實例： 4． 6． 8． 2 醫(yī)院對 手術(shù)科室 有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 醫(yī)院，與科室能 定期評價 有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。實行 “危重程度評分 ”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。3． 信息系統(tǒng)有支持 醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的 培訓(xùn) ， 做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進行評估。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。有相關(guān)規(guī)章制度和程序， 規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。3． 醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署 “輸血治療同意書 ”。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。174評價要素與方法 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《 醫(yī)用氧艙使用證 》 及 《 醫(yī)用氧艙備案表》 。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。180評價要素與方法 （三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（四）實行護理 目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確 ，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。189評價要素與方法 二、護理人力資源管理（一）有護士管理 規(guī)定、 崗位 職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（四）實施責(zé)任制 整體護理，責(zé)任護士 全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)， 為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。（十二）按 照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 書寫護理文件。197評價要素與方法 4． 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 ≥50%。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的 目標(biāo)和內(nèi)涵 ，相關(guān)管理人員 知曉率 ≥80%，護理人員知曉率 100%。（八） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（五）有護士 在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)187考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 合患者實際情況實施 “以病人為中心 ”的護理，并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。（七）推進電子病歷，電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。178評價要素與方法 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。175評價要素與方法 （四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。（四）執(zhí)行 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（三）加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。162評價要素與方法 （六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。160評價要素與方法 十六、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜， 無違規(guī)采購。（七） 藥劑科配設(shè)臨床藥師 ，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。150評價要素與方法 十四、 藥事和藥物 使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部 “二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn) ”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理144評價要素與方法 念、 中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與 安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。九、 感染性疾病 管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行 《 傳染病防治法 》 、 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范141評價要素與方法 傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（ ★ ）136考評實例： 4． 9． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．重癥醫(yī)學(xué)科 布局合理 ，病房 配置設(shè)備設(shè)施 符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本設(shè)備要求。 133評價要素與方法 八、 重癥醫(yī)學(xué)管理 與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。（二）實行患者 麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度， 制定 治療計劃 /方案 ，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況 記錄在病歷中。（ 3） 手術(shù)后感染例數(shù) （按 “手術(shù)風(fēng)險評估表 ”的要求分類）。（四） 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度 ，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。122評價要素與方法 （四） 規(guī)范院內(nèi)會診 管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。119考評實例： 4． 5． 7． 5評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。115評價要素與方法 四、 臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一） 按照 《 外科 10個病種縣醫(yī)院版 臨床路徑 》 要求 開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 ，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。（ ★ ） 112實例： 4． 3． 5． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有實施 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡 診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 實行授權(quán)的管理制度與審批程序。（六） 定期 進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。105評價要素與方法 （二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織， 包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理 等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題， 記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。100評價要素與方法 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。96考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（ ★ ）92考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。88評價要素與方法 （二）在實施緊急搶救的情況下， 必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑； 護士應(yīng)對 口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。85考評實例： 3． 1． 2． 1在 診療 活動中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對制度 ”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份， 確保對正確的患者實施正確的操作。81評價要素與方法 （四） 有保護患者的隱私設(shè)施 和管理措施。78考評實例 ： 評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．實行 “首訴負責(zé)制 ”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。73門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作v 預(yù)約門診不斷推出四大門診：74門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作十三、八大固定流動載體載體，全方位群眾選擇和預(yù)約 網(wǎng)站 電子顯示屏 一覽表 區(qū)域展架 75評價要素與方法 七、投訴管理（一）貫徹落實 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實行 “首訴負責(zé)制 ”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。64評價要素與方法 五、基本醫(yī)療 保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施， 嚴(yán)格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（二）落實 首診負責(zé)制， 與基層醫(yī)療機構(gòu) 建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度， 落實便民措施 ， 減少就醫(yī)等待 ，改善患者就醫(yī)體驗。46評價要素與方法 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的 指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 并有具體措施予以保障。39考評實例： 1． 4． 2． 1評價要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐 總結(jié)分析 ，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能 進行評價 ，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。3．主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。34評價要素與方法 （五）按照 《 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》、 《 國家基本藥物處方集 》 及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合 理使用。21評審資料建立和收集對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰v 　　22評審資料建立和收集－ 重點病歷（兩年）v死亡病歷－不論何時，無討論、小結(jié)、死亡記錄等－丙級病歷；v病危病重病歷－三級查房；v潛在性醫(yī)療糾紛病歷－內(nèi)緊外松