【正文】 院功能任務(wù)31評(píng)價(jià)要素與方法 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的 指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 并有具體措施予以保障。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度， 落實(shí)便民措施 ， 減少就醫(yī)等待 ，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。78考評(píng)實(shí)例 ： 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。85考評(píng)實(shí)例： 3． 1． 2． 1在 診療 活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度 ”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份， 確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（ ★ ）92考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。100評(píng)價(jià)要素與方法 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（六） 定期 進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。115評(píng)價(jià)要素與方法 四、 臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一） 按照 《 外科 10個(gè)病種縣醫(yī)院版 臨床路徑 》 要求 開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 ，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。122評(píng)價(jià)要素與方法 （四） 規(guī)范院內(nèi)會(huì)診 管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（ 3） 手術(shù)后感染例數(shù) （按 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ”的要求分類）。 133評(píng)價(jià)要素與方法 八、 重癥醫(yī)學(xué)管理 與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。九、 感染性疾病 管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行 《 傳染病防治法 》 、 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范141評(píng)價(jià)要素與方法 傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（四）有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（七） 藥劑科配設(shè)臨床藥師 ，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。160評(píng)價(jià)要素與方法 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（三）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。178評(píng)價(jià)要素與方法 （六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)187考評(píng)實(shí)例： 5． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 合患者實(shí)際情況實(shí)施 “以病人為中心 ”的護(hù)理，并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。（八） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。197評(píng)價(jià)要素與方法 4． 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 ≥50%。（四）實(shí)施責(zé)任制 整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士 全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)， 為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（四）實(shí)行護(hù)理 目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確 ，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。（八）醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢驗(yàn)結(jié)果。有相關(guān)規(guī)章制度和程序， 規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。（四）定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。3． 信息系統(tǒng)有支持 醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組， 有 適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操 作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障127考評(píng)實(shí)例： 4． 6． 8． 2 醫(yī)院對(duì) 手術(shù)科室 有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 醫(yī)院，與科室能 定期評(píng)價(jià) 有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的 技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。107評(píng)價(jià)要素與方法 （三）堅(jiān)持 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 ”，強(qiáng)化 “基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”培訓(xùn)與考核 。六、臨床 “危急值 ”報(bào)告制度（一）有臨床 “危急值 ”報(bào)告 制度與流程 ，確定 “危急值 ”項(xiàng)目 。（三）有 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等 2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。76考評(píng)實(shí)例： 評(píng)價(jià)要素與方法 2． 7． 1． 1貫徹落實(shí) 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制 ” 設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接受 處理、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴 及時(shí)處理 并答復(fù)投訴人 。（二） 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或委托代理人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置 ，并獲得68醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新 21條：門診量提升關(guān)鍵及操作條：門診量提升關(guān)鍵及操作十七、成立了 客戶服務(wù)部 ，對(duì)所有出院病人開(kāi)展三級(jí)隨訪， 由 床位醫(yī)生 通過(guò)電話進(jìn)行一級(jí)隨訪，指導(dǎo)病人治療用藥、康復(fù)鍛煉、門診復(fù)診等， 隨訪中心 通過(guò)電話和短信進(jìn)行二級(jí)隨訪，征求病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等各項(xiàng)工作的意見(jiàn)和建議，同時(shí)督察一級(jí)隨訪是否落實(shí)， 醫(yī)院行風(fēng)辦 隨機(jī)抽取一定區(qū)域（以農(nóng)村病人為主）一定比例（每月 150名左右）的病人進(jìn)行三級(jí)隨訪 —— 家訪69考評(píng)實(shí)例： 2． 6． 1． 12． 6． 1． 1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有 知情選擇的權(quán)利 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) 。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與 具備資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、54實(shí)例： 2． 3． 2． 1 加強(qiáng) 急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（ ★ ）55實(shí)例： 2． 3． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有 專人負(fù)責(zé) 急診檢診、分診工作，有效分流 非急危重癥 患者。48第二章 醫(yī)院服務(wù)49評(píng)價(jià)要素與方法 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實(shí)施 多種 形式 的預(yù)約診療與分時(shí)段 服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行 中長(zhǎng)期預(yù)約。（二） 建立醫(yī)院應(yīng)急工作 領(lǐng)導(dǎo)小組 ，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院 應(yīng)急管理機(jī)制 。（三）開(kāi)展 健康教育、健康咨詢 等多種形式的 公益性社會(huì) 活動(dòng)。CompanyLOGO醫(yī)院管理核心課程醫(yī)院管理核心課程 未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表 醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容操作方法核心內(nèi)容操作方法深度演練深度演練 王健康王健康群英顧問(wèn)授課大綱評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審資料的主要依據(jù)評(píng)審資料目錄的編制評(píng)審資料建立和收集評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題評(píng)審章節(jié)編撰概述評(píng)審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)六個(gè)的重點(diǎn)4個(gè)靈活性重點(diǎn)考核第一章 醫(yī)院功能任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)2 PDCA循環(huán)循環(huán)v全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程按照PDCA循環(huán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。（四）根據(jù) 《 統(tǒng)計(jì)法 》 與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院 基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案， 提高快速反應(yīng)能力。（二）有預(yù)約診療 工作制度和規(guī)范 ，有操作流程，逐步提高患者 預(yù)約就診比例 。2．落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制 ， 急危重癥 患者實(shí)行 “先搶救、后付費(fèi) ”。（ ★ ）。（ ★ ）77考評(píng)實(shí)例 ： 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1． 有專門部門 統(tǒng)一受理、處理投訴。（三）完善關(guān)鍵流程 （急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施， 建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。90評(píng)價(jià)要素與方法 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）建立 “危急值 ”評(píng)價(jià)制度。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。114評(píng)價(jià)要素與方法 （四） 開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。五、 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)121評(píng)價(jià)要素與方法 （一）由有法定 資質(zhì) 的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。 （ ★ ）128考評(píng)實(shí)例 4． 6． 8． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)， 建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。132評(píng)價(jià)要素與方法 （六） 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。138考評(píng)實(shí)例： 4． 9． 1． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短 ，為患者診療提供及時(shí)支持。十二、 疼痛治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）開(kāi)展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)146評(píng)價(jià)要素與方法 定疼痛治療服務(wù)的范圍。（四）醫(yī)師、藥師按照 《 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》 和 《 國(guó)家基本藥物處方集 》 ，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。159評(píng)價(jià)要素與方法 （四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。164評(píng)價(jià)要素與方法 （五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。171評(píng)價(jià)要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 》、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 》 、 《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2023版） 》 的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全 177評(píng)價(jià)要素與方法 相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。185考評(píng)實(shí)例： 5． 3． 3． 1 實(shí)施 “以病人為中心 ”的 整體護(hù)理 ，為患者提供 適宜 的護(hù)理服務(wù)。（五） 有危重患者護(hù)理常規(guī)， 密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效， 效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 1。（七） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。2． 依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃 ，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。（五）開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ 1202023《 臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 》 中的要求。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。165評(píng)價(jià)要素與方法 （二）具備為臨床提供 24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，