【正文】 料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與 具備資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、54實(shí)例： 2． 3． 2． 1 加強(qiáng) 急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（ ★ ）55實(shí)例： 2． 3． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有 專人負(fù)責(zé) 急診檢診、分診工作，有效分流 非急危重癥 患者。（二）落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制， 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（四）根據(jù) 門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度， 落實(shí)便民措施 ， 減少就醫(yī)等待 ，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。48第二章 醫(yī)院服務(wù)49評(píng)價(jià)要素與方法 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實(shí)施 多種 形式 的預(yù)約診療與分時(shí)段 服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行 中長(zhǎng)期預(yù)約。46評(píng)價(jià)要素與方法 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。 44考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 3．有 節(jié)假日 及 夜間 應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括 人員、 應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 等。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的 指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 并有具體措施予以保障。（二） 建立醫(yī)院應(yīng)急工作 領(lǐng)導(dǎo)小組 ，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院 應(yīng)急管理機(jī)制 。39考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐 總結(jié)分析 ，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能 進(jìn)行評(píng)價(jià) ，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。（三）開(kāi)展 健康教育、健康咨詢 等多種形式的 公益性社會(huì) 活動(dòng)。34評(píng)價(jià)要素與方法 （五）按照 《 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》、 《 國(guó)家基本藥物處方集 》 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合 理使用。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。21評(píng)審資料建立和收集對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來(lái)區(qū)別和排列盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰v 　　22評(píng)審資料建立和收集－ 重點(diǎn)病歷（兩年）v死亡病歷－不論何時(shí)，無(wú)討論、小結(jié)、死亡記錄等－丙級(jí)病歷；v病危病重病歷－三級(jí)查房；v潛在性醫(yī)療糾紛病歷－內(nèi)緊外松；v大額病歷－藥品使用 ≤37％；v深層次的病歷；三種外科病歷必查非計(jì)劃手術(shù)的病歷；重復(fù)手術(shù)的病歷；再次手術(shù)的病歷； 23一些必要的準(zhǔn)備v提前三個(gè)月完成所有資料準(zhǔn)備，其中三次自查、互查；二次同類級(jí)別的專家摸擬檢查；寫出時(shí)間倒排表，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)度推進(jìn)v提前三個(gè)月完成房屋改建、粉刷、設(shè)備調(diào)試和各種維修v高管人員應(yīng)早（原則為 15天前）主動(dòng)與評(píng)審組工作人員取得聯(lián)系，需要得知以下信息：時(shí)間安排（ 3－ 5天）、工作安排、人員安排（ 10－ 20人），切莫鋌而走險(xiǎn)24評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題v 常見(jiàn)的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度：（ 記錄應(yīng)包括的內(nèi)容：主持人、時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)言人、形成的結(jié)果）（如可能、大概、也許）5.“編寫 ”記錄25健全組織、明確職責(zé)成立二級(jí)組織：具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員： 全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作v 各?？菩〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集v 　　26醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 20個(gè)核心內(nèi)容（一）－衛(wèi)生廳： 一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù) ： 獲得 1個(gè)項(xiàng)目以上－?？浦行摹２≈行?、重點(diǎn)專科 ： 總評(píng)分在前 25名 ： 單項(xiàng)評(píng)價(jià)前 10名 － 分級(jí)管理、標(biāo)本送檢、使用率逐漸下降： 有一起為即為零分 ： 有一起此項(xiàng)零分 27醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 20個(gè)核心內(nèi)容（二）－ 要核查、買設(shè)備并培訓(xùn)： 增加 50%醫(yī)師出診量、實(shí)現(xiàn) 3個(gè)月預(yù)約 、市表彰： 202 202 2023年三個(gè)年度 1次以上 （ 30個(gè)以上／年）： 大于 95%28評(píng)價(jià)要素與方法 重要說(shuō)明與標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)醫(yī)院 向含有多個(gè)社區(qū) 的地區(qū) (人口一般在數(shù) 十萬(wàn)左右 )提供醫(yī)療為主 預(yù)防、保健 服務(wù) 教學(xué)和科研 任務(wù)的 綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)29評(píng)價(jià)要素與方法 本標(biāo)準(zhǔn)中， “縣醫(yī)院 ”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心 疾病譜特點(diǎn)的 疑難病救治及危急重癥患者搶救 能力，承擔(dān)對(duì) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù) 技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)30第一章 醫(yī)院功能任務(wù)31評(píng)價(jià)要素與方法 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。CompanyLOGO醫(yī)院管理核心課程醫(yī)院管理核心課程 未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表未授權(quán)不在網(wǎng)上發(fā)表 醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容操作方法核心內(nèi)容操作方法深度演練深度演練 王健康王健康群英顧問(wèn)授課大綱評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審材料準(zhǔn)備評(píng)審資料的主要依據(jù)評(píng)審資料目錄的編制評(píng)審資料建立和收集評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題評(píng)審章節(jié)編撰概述評(píng)審章節(jié)編撰概述醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)六個(gè)的重點(diǎn)4個(gè)靈活性重點(diǎn)考核第一章 醫(yī)院功能任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)2 PDCA循環(huán)循環(huán)v全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程按照PDCA循環(huán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能， 可提供 24小時(shí)急危重癥診療 服務(wù)。33評(píng)價(jià)要素與方法 （二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定， 實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 工作。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。（四）根據(jù) 《 統(tǒng)計(jì)法 》 與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院 基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 38考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的 協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有 新聞發(fā)言人 制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案， 提高快速反應(yīng)能力。42考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 1． 4． 3． 2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。45評(píng)價(jià)要素與方法 （二）承擔(dān) 醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù) 或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù) 。（二）在主管部門組織下，承擔(dān) 建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療47評(píng)價(jià)要素與方法 衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（二）有預(yù)約診療 工作制度和規(guī)范 ，有操作流程，逐步提高患者 預(yù)約就診比例 。（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員 按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。有 改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī) 的績(jī)效考評(píng)和分配政策。（三）加強(qiáng) 急診檢診、分診 ，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者， 有效分流非急危重癥 患者。2．落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制 ， 急危重癥 患者實(shí)行 “先搶救、后付費(fèi) ”。57“120”和 “999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一v 北京市出臺(tái) 《 北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范 》v 每輛值班救護(hù)車要配備 醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)、擔(dān)架員各 1名 等，共分 4大類幾十種 800兆無(wú)線手臺(tái)58“120”和 “999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一每個(gè)急救站要有 1輛備用救護(hù)車 3年以上安全駕駛記錄v 　　59急救人員的規(guī)范用語(yǔ)和禁用語(yǔ)v 禁用語(yǔ)，血管都找不到 ”2.“你這人怎么回事，這么不配合 ”3.“趕快給我結(jié)費(fèi) ”v 價(jià)格公示及投訴電話v 須在急救車的 明顯位置粘貼 價(jià)格公示v 公布常用的 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)v 舉報(bào)電話 “12358” v 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 投訴電話 60出車時(shí)間上要求v到 2023年年底v10秒鐘 內(nèi)接聽(tīng)， 2分鐘內(nèi) 出車v救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間， 中心城區(qū) 15分鐘，郊區(qū) 20分鐘，邊遠(yuǎn)山區(qū) 30分鐘v急救呼叫滿足率達(dá)到 95%61評(píng)價(jià)要素與方法 崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。62門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作一、分樓層掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)，在盡可能開(kāi)足窗口的前提下 實(shí)行彈性工作制， 提前半小時(shí)上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程 :二、在增加工作單元的同時(shí)實(shí)行 大型檢查錯(cuò)時(shí)制 :v上午 7時(shí) 30分 ~8時(shí) 30分和下午時(shí)間主要為住院病人服務(wù)v上午 8時(shí) 30分后主要為門診病人服務(wù)v公示服務(wù)、限時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù) 63評(píng)價(jià)要素與方法 （三）在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院 應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。65門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作三、增添檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)打印系統(tǒng)， 實(shí)行 24小時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度四、各類標(biāo)牌、流程明白引導(dǎo)五、電子 喊號(hào) 系統(tǒng)自動(dòng) 呼叫六、 設(shè)立院長(zhǎng)代表協(xié)調(diào)員七、 豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時(shí)提供 住院病歷復(fù)印等醫(yī)療文書許可服務(wù) ，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢66門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實(shí)施專家 全日制門診 ，滿足了 路遠(yuǎn)患者的就醫(yī) 需求，使患者診療的 連續(xù)性 得到保障九、實(shí)施周末專家門診，同時(shí) 采取免掛號(hào)費(fèi)的優(yōu)惠舉措 ， 引導(dǎo)病人 周日就診十、開(kāi)設(shè) 幾十余種專病門診 ，實(shí)行專病專治十一、為 慢性病患者或復(fù)診患者提供免費(fèi)處方服務(wù)十二、增設(shè) 名專家會(huì)診中心和 VIP門診 ，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求67評(píng)價(jià)要素與方法 （二）公開(kāi)醫(yī)療服務(wù) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（ ★ ）。71考評(píng)實(shí)例 ： 2． 6． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況 能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。（三）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（二）公布投訴 管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式， 同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（ ★ ）77考評(píng)實(shí)例 ： 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1． 有專門部門 統(tǒng)一受理、處理投訴。2． 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。八、 就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診 接待、引導(dǎo)、咨詢 服務(wù)。（五）執(zhí)行 《 無(wú)煙 醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》及 《 關(guān)于 2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙 的決定 》 。（三）完善關(guān)鍵流程 （急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施， 建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（ ★ ）86考評(píng)實(shí)例： 3． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有 標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng) 時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序 ?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（三）接獲非書面的患者 “危急值 ”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者 必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 、 檢查 （驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可 提供醫(yī)師使用 。90評(píng)價(jià)要素與方法 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。2．實(shí)施 “三步安全核查 ”，并正確記錄。第三步 ： 患者離開(kāi)手術(shù)室前 ： 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。（二）建立 “危急值 ”評(píng)價(jià)制度。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。102評(píng)價(jià)要素與方法 十、 患者參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的 健康知識(shí)教育 ， 協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)106評(píng)價(jià)要素與方法 改進(jìn)方案