【正文】 ；v大額病歷－藥品使用 ≤37％；v深層次的病歷；三種外科病歷必查非計(jì)劃手術(shù)的病歷；重復(fù)手術(shù)的病歷；再次手術(shù)的病歷； 23一些必要的準(zhǔn)備v提前三個(gè)月完成所有資料準(zhǔn)備，其中三次自查、互查；二次同類(lèi)級(jí)別的專(zhuān)家摸擬檢查；寫(xiě)出時(shí)間倒排表，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)度推進(jìn)v提前三個(gè)月完成房屋改建、粉刷、設(shè)備調(diào)試和各種維修v高管人員應(yīng)早（原則為 15天前）主動(dòng)與評(píng)審組工作人員取得聯(lián)系，需要得知以下信息：時(shí)間安排（ 3－ 5天）、工作安排、人員安排（ 10－ 20人），切莫鋌而走險(xiǎn)24評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題v 常見(jiàn)的五個(gè)記錄和專(zhuān)家不同態(tài)度：（ 記錄應(yīng)包括的內(nèi)容：主持人、時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)言人、形成的結(jié)果）（如可能、大概、也許）5.“編寫(xiě) ”記錄25健全組織、明確職責(zé)成立二級(jí)組織：具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員： 全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類(lèi)、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作v 各專(zhuān)科小組成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集v 　　26醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 20個(gè)核心內(nèi)容（一）－衛(wèi)生廳： 一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù) ： 獲得 1個(gè)項(xiàng)目以上－專(zhuān)科中心、專(zhuān)病中心、重點(diǎn)專(zhuān)科 ： 總評(píng)分在前 25名 ： 單項(xiàng)評(píng)價(jià)前 10名 － 分級(jí)管理、標(biāo)本送檢、使用率逐漸下降： 有一起為即為零分 ： 有一起此項(xiàng)零分 27醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 20個(gè)核心內(nèi)容（二）－ 要核查、買(mǎi)設(shè)備并培訓(xùn)： 增加 50%醫(yī)師出診量、實(shí)現(xiàn) 3個(gè)月預(yù)約 、市表彰： 202 202 2023年三個(gè)年度 1次以上 （ 30個(gè)以上／年）： 大于 95%28評(píng)價(jià)要素與方法 重要說(shuō)明與標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)醫(yī)院 向含有多個(gè)社區(qū) 的地區(qū) (人口一般在數(shù) 十萬(wàn)左右 )提供醫(yī)療為主 預(yù)防、保健 服務(wù) 教學(xué)和科研 任務(wù)的 綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)29評(píng)價(jià)要素與方法 本標(biāo)準(zhǔn)中， “縣醫(yī)院 ”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心 疾病譜特點(diǎn)的 疑難病救治及危急重癥患者搶救 能力，承擔(dān)對(duì) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù) 技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)30第一章 醫(yī)院功能任務(wù)31評(píng)價(jià)要素與方法 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能， 可提供 24小時(shí)急危重癥診療 服務(wù)。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。4．有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。2．有 新聞發(fā)言人 制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布。42考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 1． 4． 3． 2 編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān) 建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療47評(píng)價(jià)要素與方法 衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員 按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。（三）加強(qiáng) 急診檢診、分診 ，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者， 有效分流非急危重癥 患者。57“120”和 “999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一v 北京市出臺(tái) 《 北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范 》v 每輛值班救護(hù)車(chē)要配備 醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)、擔(dān)架員各 1名 等，共分 4大類(lèi)幾十種 800兆無(wú)線手臺(tái)58“120”和 “999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一每個(gè)急救站要有 1輛備用救護(hù)車(chē) 3年以上安全駕駛記錄v 　　59急救人員的規(guī)范用語(yǔ)和禁用語(yǔ)v 禁用語(yǔ)，血管都找不到 ”2.“你這人怎么回事，這么不配合 ”3.“趕快給我結(jié)費(fèi) ”v 價(jià)格公示及投訴電話v 須在急救車(chē)的 明顯位置粘貼 價(jià)格公示v 公布常用的 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)v 舉報(bào)電話 “12358” v 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 投訴電話 60出車(chē)時(shí)間上要求v到 2023年年底v10秒鐘 內(nèi)接聽(tīng)， 2分鐘內(nèi) 出車(chē)v救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間， 中心城區(qū) 15分鐘，郊區(qū) 20分鐘，邊遠(yuǎn)山區(qū) 30分鐘v急救呼叫滿(mǎn)足率達(dá)到 95%61評(píng)價(jià)要素與方法 崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。65門(mén)診量提升關(guān)鍵及操作門(mén)診量提升關(guān)鍵及操作三、增添檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)打印系統(tǒng)， 實(shí)行 24小時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度四、各類(lèi)標(biāo)牌、流程明白引導(dǎo)五、電子 喊號(hào) 系統(tǒng)自動(dòng) 呼叫六、 設(shè)立院長(zhǎng)代表協(xié)調(diào)員七、 豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時(shí)提供 住院病歷復(fù)印等醫(yī)療文書(shū)許可服務(wù) ，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢(xún)66門(mén)診量提升關(guān)鍵及操作門(mén)診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實(shí)施專(zhuān)家 全日制門(mén)診 ，滿(mǎn)足了 路遠(yuǎn)患者的就醫(yī) 需求，使患者診療的 連續(xù)性 得到保障九、實(shí)施周末專(zhuān)家門(mén)診，同時(shí) 采取免掛號(hào)費(fèi)的優(yōu)惠舉措 ， 引導(dǎo)病人 周日就診十、開(kāi)設(shè) 幾十余種專(zhuān)病門(mén)診 ，實(shí)行專(zhuān)病專(zhuān)治十一、為 慢性病患者或復(fù)診患者提供免費(fèi)處方服務(wù)十二、增設(shè) 名專(zhuān)家會(huì)診中心和 VIP門(mén)診 ，滿(mǎn)足不同層次患者的就醫(yī)需求67評(píng)價(jià)要素與方法 （二）公開(kāi)醫(yī)療服務(wù) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。71考評(píng)實(shí)例 ： 2． 6． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況 能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。（二）公布投訴 管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式， 同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話。2． 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。（五）執(zhí)行 《 無(wú)煙 醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》及 《 關(guān)于 2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙 的決定 》 。（ ★ ）86考評(píng)實(shí)例： 3． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有 標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng) 時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序 。（三）接獲非書(shū)面的患者 “危急值 ”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者 必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 、 檢查 （驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可 提供醫(yī)師使用 。2．實(shí)施 “三步安全核查 ”，并正確記錄?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)106評(píng)價(jià)要素與方法 改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 嚴(yán)格記錄，定期分析 ，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（七） 建立 醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息 數(shù)據(jù)庫(kù) ，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與109評(píng)價(jià)要素與方法 評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管116評(píng)價(jià)要素與方法 理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件， 實(shí)施教育培訓(xùn) ?！?Ａ 】 符合 “B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò) 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（五） 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。（五）按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作， 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。129考評(píng)實(shí)例 4． 6． 8． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 （ 4） 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。131評(píng)價(jià)要素與方法 （三）患者麻醉前的 知情同意 ，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇， 并簽署知情同意書(shū)。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。2． 信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者， 不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。十一、 康復(fù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南 》 和 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn) 》 ，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。147評(píng)價(jià)要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（可選，縣醫(yī)院為必選）153考評(píng)實(shí)例： 4． 15． 2． 1 有 藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。157評(píng)價(jià)要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度， 定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。（四）開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。169評(píng)價(jià)要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特殊檢查部門(mén)。182第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)183評(píng)價(jià)要素與方法 一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持， 具體措施落實(shí)到位。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行 定期檢查， 對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。191評(píng)價(jià)要素與方法 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 有質(zhì)量可追溯機(jī)制 。（九） 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。196評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專(zhuān)業(yè) 特點(diǎn)，有 細(xì)化、量化 的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn) 優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。188考評(píng)實(shí)例： 5． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況 有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。184評(píng)價(jià)要素與方法 （三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行 責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 ，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。（二）按照 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 176評(píng)價(jià)要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）為患者提供滿(mǎn)足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項(xiàng)目）特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 》、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 》 的要求；170評(píng)價(jià)要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（六）落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（三）及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。161評(píng)價(jià)要素與方法 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。158評(píng)價(jià)要素與方法 （二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。2． 列入 “藥品處方集 ”和 “基本用藥