【正文】 具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。（二）在主管部門組織下，承擔 建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療47評價要素與方法 衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力 在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。（四）根據(jù)政府指令， 接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別，應(yīng)將 “達標工作 ”任務(wù)作為院長 目標責任制與醫(yī)院年度 工作計劃，有 實施方案，專人負責。48第二章 醫(yī)院服務(wù)49評價要素與方法 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實施 多種 形式 的預(yù)約診療與分時段 服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行 中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診療 工作制度和規(guī)范 ，有操作流程，逐步提高患者 預(yù)約就診比例 。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的 績效考評和分配政策， 支持醫(yī)務(wù)人員 從事 晚間門診和節(jié)假日門診。50評價要素與方法 （四）建立與上級 對口支援醫(yī)院 以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的 預(yù)約轉(zhuǎn)診 服務(wù)。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度， 落實便民措施 ， 減少就醫(yī)等待 ，改善患者就醫(yī)體驗。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員 按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。 提供咨詢服務(wù)，幫助患者 有效就診。51評價要素與方法 （三）根據(jù)門診就診 患者流量調(diào)配 醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）根據(jù) 門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有 改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī) 的績效考評和分配政策。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。52評價要素與方法 三、 急診綠色通道管理（一）合理配置 急診資源 ，配備經(jīng)過 專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員 ，配置急救設(shè)備和藥品，符合 《 急診科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。（二）落實 首診負責制， 與基層醫(yī)療機構(gòu) 建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強 急診檢診、分診 ，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者， 有效分流非急危重癥 患者。53評價要素與方法 （四）建立急診住院和手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立 創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可 先搶救后付費 ，保障患者 獲得連貫 醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的 全員培訓(xùn) ,實行合格上崗制度。（六）科主任、護士長與 具備資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、54實例： 2． 3． 2． 1 加強 急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（ ★ ）55實例： 2． 3． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 專人負責 急診檢診、分診工作，有效分流 非急危重癥 患者。2．落實 首診負責制 ， 急危重癥 患者實行 “先搶救、后付費 ”。3．落實 急會診 制度，保障急危重癥患者得到及時救治。56實例： 2． 3． 2． 1評價要素與方法 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院， 制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程， 保障患者得到 連貫搶救治療 ，保持綠色通道暢通。【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。57“120”和 “999” 急救服務(wù)標準統(tǒng)一v 北京市出臺 《 北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標準及規(guī)范 》v 每輛值班救護車要配備 醫(yī)生、護士、司機、擔架員各 1名 等，共分 4大類幾十種 800兆無線手臺58“120”和 “999” 急救服務(wù)標準統(tǒng)一每個急救站要有 1輛備用救護車 3年以上安全駕駛記錄v 　　59急救人員的規(guī)范用語和禁用語v 禁用語，血管都找不到 ”2.“你這人怎么回事，這么不配合 ”3.“趕快給我結(jié)費 ”v 價格公示及投訴電話v 須在急救車的 明顯位置粘貼 價格公示v 公布常用的 收費標準v 舉報電話 “12358” v 本醫(yī)療機構(gòu)的 投訴電話 60出車時間上要求v到 2023年年底v10秒鐘 內(nèi)接聽， 2分鐘內(nèi) 出車v救護車到達現(xiàn)場時間， 中心城區(qū) 15分鐘，郊區(qū) 20分鐘，邊遠山區(qū) 30分鐘v急救呼叫滿足率達到 95%61評價要素與方法 崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。 危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。62門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作一、分樓層掛號、劃價收費，在盡可能開足窗口的前提下 實行彈性工作制， 提前半小時上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程 :二、在增加工作單元的同時實行 大型檢查錯時制 :v上午 7時 30分 ~8時 30分和下午時間主要為住院病人服務(wù)v上午 8時 30分后主要為門診病人服務(wù)v公示服務(wù)、限時服務(wù)、預(yù)約服務(wù) 63評價要素與方法 （三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院 應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接 管理， 及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息， 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（五）加強出院患者 健康教育和隨訪預(yù)約 管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的 知曉度 。64評價要素與方法 五、基本醫(yī)療 保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施， 嚴格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。65門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作三、增添檢驗報告自動打印系統(tǒng)， 實行 24小時檢驗報告發(fā)放制度四、各類標牌、流程明白引導(dǎo)五、電子 喊號 系統(tǒng)自動 呼叫六、 設(shè)立院長代表協(xié)調(diào)員七、 豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時提供 住院病歷復(fù)印等醫(yī)療文書許可服務(wù) ，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢66門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實施專家 全日制門診 ，滿足了 路遠患者的就醫(yī) 需求，使患者診療的 連續(xù)性 得到保障九、實施周末專家門診，同時 采取免掛號費的優(yōu)惠舉措 ， 引導(dǎo)病人 周日就診十、開設(shè) 幾十余種專病門診 ，實行專病專治十一、為 慢性病患者或復(fù)診患者提供免費處方服務(wù)十二、增設(shè) 名專家會診中心和 VIP門診 ，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求67評價要素與方法 （二）公開醫(yī)療服務(wù) 收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊?知情同意。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（二） 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置 ，并獲得68醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新 21條：門診量提升關(guān)鍵及操作條：門診量提升關(guān)鍵及操作十七、成立了 客戶服務(wù)部 ，對所有出院病人開展三級隨訪， 由 床位醫(yī)生 通過電話進行一級隨訪，指導(dǎo)病人治療用藥、康復(fù)鍛煉、門診復(fù)診等， 隨訪中心 通過電話和短信進行二級隨訪，征求病人對醫(yī)院醫(yī)療護理服務(wù)等各項工作的意見和建議，同時督察一級隨訪是否落實， 醫(yī)院行風(fēng)辦 隨機抽取一定區(qū)域（以農(nóng)村病人為主）一定比例（每月 150名左右）的病人進行三級隨訪 —— 家訪69考評實例： 2． 6． 1． 12． 6． 1． 1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有 知情選擇的權(quán)利 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) 。（ ★ ）。70考評實例： 2． 6． 1． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān) 制度 并得到落實。2．醫(yī)務(wù)人員 尊重患者的知情選擇權(quán)利 ，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。71考評實例 ： 2． 6． 1． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況 能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進措施。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進 有成效。72評價要素與方法 其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。73門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作v 預(yù)約門診不斷推出四大門診：74門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作十三、八大固定流動載體載體，全方位群眾選擇和預(yù)約 網(wǎng)站 電子顯示屏 一覽表 區(qū)域展架 75評價要素與方法 七、投訴管理（一）貫徹落實 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實行 “首訴負責制 ”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（二）公布投訴 管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式， 同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案， 規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。76考評實例： 評價要素與方法 2． 7． 1． 1貫徹落實 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實行 “首訴負責制 ” 設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接受 處理、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴 及時處理 并答復(fù)投訴人 。（ ★ ）77考評實例 ： 評價要素與方法 【 Ｃ 】1． 有專門部門 統(tǒng)一受理、處理投訴。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的 處理流程。3．有明確的 投訴處理時限 并得到嚴格執(zhí)行。78考評實例 ： 評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．實行 “首訴負責制 ”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2． 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．職能部門對上述工作進行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 ，有改進措施。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進有成效。79門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作 十四、 將大?？菩？聘臑閺妼？疲缶C合 ，具體策劃是幾個中心的重新組建：v將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室組建起 腫瘤診療中心v將心血管內(nèi)科和心臟外科聯(lián)合組建起 心臟診療中心v將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成 普外診療中心v將急診科和 ICU聯(lián)合組建起 急救醫(yī)療中心80評價要素與方法 （四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。八、 就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診 接待、引導(dǎo)、咨詢 服務(wù)。（二） 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。81評價要素與方法 （四） 有保護患者的隱私設(shè)施 和管理措施。（五）執(zhí)行 《 無煙 醫(yī)療機構(gòu)標準（試行） 》及 《 關(guān)于 2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙 的決定 》 。（六）落實創(chuàng)建 “平安醫(yī)院 ”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。82第三章 患者安全目標83評價要素與方法 一、確立 查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如 醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等 ）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行 “查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等 2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）完善關(guān)鍵流程 （急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施， 建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。84評價要素與方法 （四）使用 “腕帶 ”作為識別患者身份的標識，主要針對 ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等 重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的 程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。85考評實例： 3． 1． 2． 1在 診療 活動中，嚴格執(zhí)行 “查對制度 ”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份， 確保對正確的患者實施正確的操作。（ ★ ）86考評實例： 3． 1． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動 時患者身份確認的制度、方法和核對程序 。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬 陳述患者姓名 。2． 至少 同時使用 兩種患者身份識別方式