【正文】 管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。148評價要素與方法 （二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍， 為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案， 鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同 /協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部 《 醫(yī)院中藥房基本標準 》 、《 醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 》 等法規(guī)的要求。 142評價要素與方法 （四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行 網(wǎng)絡(luò)直報。140評價要素與方法 （五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。2．有專人負責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施 處于備用完好狀態(tài)。135考評實例： 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科 布局 、 設(shè)備設(shè)施、人力資源 配置符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求?；颊呷肟啤⒊隹品?34評價要素與方法 合指征。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（五） 設(shè)置麻醉復(fù)蘇室， 以保證病人安全。七、 麻醉管理與持續(xù)改 進（一）實行麻醉醫(yī)師資格 分級授權(quán) 管理 制度與規(guī)范 ，有定期能力評 價與再授權(quán) 的機制。2． 定期分析本 科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化 趨勢 ，衡量本科室的 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（ 2） 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（三）患者手術(shù)前的 知情同意 包括 術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與 選125評價要素與方法 擇，以及其他可選擇的診療方法等。123評價要素與方法 （七）對開展 新生兒住院 診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照 《 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（三） 由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計劃 /方案的適宜性，并記入病歷。 總結(jié)分析 影響病種實施臨床路徑的的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。3．有主管部門監(jiān)管。（四） 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度 ，定期對進入臨床路徑患者進行 平均住院日、住院費用、藥品費用、出院 30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析 。（五）對實施 手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行 “分級管理 ”和“準入制 ”， 定期進行技術(shù)能力 評價與 “再授權(quán) ”機制。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。111實例： 4． 3． 5． 1 實行 高風(fēng)險 技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 授權(quán)制度。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 規(guī)定， 不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。108評價要素與方法 （五） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員 能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。103第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進104評價要素與方法 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。101評價要素與方法 （二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過 《 醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng) 》 開展網(wǎng)上報告工作。（二）有跌倒、墜床等 意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。98評價要素與方法 （二）處方或用藥醫(yī)囑在 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。第二步： 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全91考評實例： 3． 3． 3． 1 有手術(shù) 安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估 制度與流程。（二）有 手術(shù)部位識別標示 制度與 工作流程?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并查對方法正確 ，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有 成效 。2． 至少 同時使用 兩種患者身份識別方式 ，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等 （禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù) ）。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的 程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。82第三章 患者安全目標83評價要素與方法 一、確立 查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如 醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等 ）管理。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進有成效。3．有明確的 投訴處理時限 并得到嚴格執(zhí)行。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進 有成效。2．醫(yī)務(wù)人員 尊重患者的知情選擇權(quán)利 ，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（五）加強出院患者 健康教育和隨訪預(yù)約 管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的 知曉度 。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。56實例： 2． 3． 2． 1評價要素與方法 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院， 制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程， 保障患者得到 連貫搶救治療 ，保持綠色通道暢通。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的 全員培訓(xùn) ,實行合格上崗制度。52評價要素與方法 三、 急診綠色通道管理（一）合理配置 急診資源 ，配備經(jīng)過 專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員 ，配置急救設(shè)備和藥品，符合 《 急診科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。51評價要素與方法 （三）根據(jù)門診就診 患者流量調(diào)配 醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。50評價要素與方法 （四）建立與上級 對口支援醫(yī)院 以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的 預(yù)約轉(zhuǎn)診 服務(wù)。（四）根據(jù)政府指令， 接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別，應(yīng)將 “達標工作 ”任務(wù)作為院長 目標責(zé)任制與醫(yī)院年度 工作計劃，有 實施方案，專人負責(zé)。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的 調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的 總體預(yù)案和部門預(yù)案 ，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及 應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。（五）合理進行 應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。服從指揮調(diào)度， 承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的 緊急醫(yī)療救援任務(wù) 和配合 突發(fā)公共 衛(wèi)生事件防控工作。3． 應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。6．有 應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。35評價要素與方法 （二）根據(jù) 《 中華人民共和國傳染病防治法》 和 《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應(yīng)急條例 》 等相關(guān)法律法規(guī) 承擔(dān)傳染病 的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程， 縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。（四） 醫(yī)技科室服務(wù) 能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。16作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求制定：一類指標目錄按否定指標設(shè)立二類指標目錄按準入指標設(shè)立三類指標目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組 4大塊，每組按評分指標設(shè)立17評審資料建立和收集v 創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：、準確地反映醫(yī)院工作的全貌，門類齊全、標準化，嚴把資料質(zhì)量關(guān)18評審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：v 對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用 A4紙，不同規(guī)格紙張用 A4紙標襯v 提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處v 提供 照片 和 光盤 等存儲介質(zhì)的， 一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明　19評審資料建立和收集一律要求提供 原件 的五項內(nèi)容20評審資料建立和收集上報材料基本管理方法：，需先經(jīng)各科室負責(zé)人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。vPDCA循環(huán)主要包括四個階段：計劃（Plan）、實施（ Do）、檢查（ Check）和處理（ Action）3完成后能達到的標準v1－ 5條－ C標準v6－ 9條－ B標準v10－　　 A標準4各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞v各類執(zhí)行標準（醫(yī)院、科室）v操作規(guī)程v操作流程v醫(yī)院組織工作圖、原理圖與重要的警示圖和標志性標識、標牌v科室前十名疾病臨床路徑與單病種核算執(zhí)行情況報告v單項工作中長期年度季度和月周工作計劃v單項工作實施方案（實施內(nèi)容、過程、結(jié)果、效果分析）、工作預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案（總體預(yù)案、職能部門預(yù)案、各科的專科預(yù)案）5各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞v各項實施方案、詳細記錄和例排表工作進度表（四大關(guān)鍵點：院領(lǐng)導(dǎo)查房記錄；院周會議記錄；黨委記錄、黨總支記錄；工會、共青團的記錄、大事記錄）v各項工作總結(jié)報告（單項性總結(jié)－重要的書面材料 [手寫、打印 ])v評估報告 (數(shù)據(jù)分析、有卡方值、 P值；方塊圖、曲線圖、行對照分析）v1分析報告、數(shù)據(jù)分析v1實施效果分析報告（有成效）v1第三方滿意率調(diào)查（體現(xiàn)患者滿意度、員工滿意度、社會滿意度）6各類醫(yī)院評審的基本材料與關(guān)鍵詞v1監(jiān)管與被監(jiān)管v1需要達標的質(zhì)量監(jiān)測指標v1醫(yī)院內(nèi)各類管理委員會（ 100多個）v1知曉率（考核、抽查、檢查）v1信息化（定期分析 [一年二次 ]、反饋、整改、提高；有追蹤和成效評價－倒查法）7兩句永遠使你頭痛的話v 定期分析、反饋、整改、提高；v有追蹤和成效評價8院部、職能科室要編的八大關(guān)鍵材料v編制應(yīng)急預(yù)案v醫(yī)院制度匯編v醫(yī)院崗位職責(zé)匯編或崗位說明匯編v醫(yī)院各類委員會v五年內(nèi)成果、專利、論著、論文、鑒定證書清單v醫(yī)院人員擔(dān)任院外各類學(xué)術(shù)任職匯總－地區(qū)以上v科室診療常規(guī)v科室診療技術(shù)指南9第三章 患者安全目標第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標10 評審材料準備評審材料準備11評審資料的主要依據(jù)來源于衛(wèi)生部二三 級綜合醫(yī)院評審標準（ 2023年版） 12評審資料目錄的編制v 主要包括二部分： 的基礎(chǔ)資料目錄 的醫(yī)院評審資料目錄v 科室的資料目錄主要為二部分：具體要求： 提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引　　13評審資料目錄的編制v臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料：－ 按細則要求執(zhí)行－ 各單項性的，約 180個－ 各單項性的－ 各單項性的－ 共 270多個14評審資料目錄的編制崗位職責(zé)－ 崗位說明書技術(shù)水平－ 獎勵證書、鑒定證書、專利證書 實施情況－ 實施安排、步驟、結(jié)果制度落實的記錄科室有關(guān)的護理和院內(nèi)感染等15評審資料目錄的編制二個基本標準：v 科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整v 醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰。32評價要素與方法 （三）臨床科室診療科目設(shè)置、 人員梯隊 與診療技術(shù)能力 達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 二級醫(yī)院標準 。（三）將推進規(guī)范 診療、臨床路徑 管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)