【正文】 195評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者 特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源 實(shí)行彈性調(diào)配。（五）采用疾病分類 ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。（二）開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。156考評(píng)實(shí)例 4． 15． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況， 每年至少兩次，無違規(guī)采購。149評(píng)價(jià)要素與方法 （五）對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。143評(píng)價(jià)要素與方法 （二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。130評(píng)價(jià)要素與方法 患者安全，建立 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與 術(shù)前討論 制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和 手術(shù)方案 ，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。2．科室將住院時(shí)間 超過 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄 。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）主動(dòng) 邀請(qǐng)患者參與 醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。95考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施 。（二） 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接 管理， 及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息， 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。2．有 信息報(bào)告和信息發(fā)布 相關(guān)制度。（三）將推進(jìn)規(guī)范 診療、臨床路徑 管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（四） 醫(yī)技科室服務(wù) 能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。6．有 應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的 總體預(yù)案和部門預(yù)案 ，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及 應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。51評(píng)價(jià)要素與方法 （三）根據(jù)門診就診 患者流量調(diào)配 醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進(jìn) 有成效?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2． 至少 同時(shí)使用 兩種患者身份識(shí)別方式 ，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等 （禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù) ）。第二步： 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。101評(píng)價(jià)要素與方法 （二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過 《 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng) 》 開展網(wǎng)上報(bào)告工作。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 規(guī)定， 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（四） 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度 ，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行 平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 。123評(píng)價(jià)要素與方法 （七）對(duì)開展 新生兒住院 診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照 《 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。2． 定期分析本 科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化 趨勢(shì) ，衡量本科室的 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。患者入科、出科符134評(píng)價(jià)要素與方法 合指征。 142評(píng)價(jià)要素與方法 （四）開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。148評(píng)價(jià)要素與方法 （二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。2． 列入 “藥品處方集 ”和 “基本用藥目錄 ”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率 ≤5%。161評(píng)價(jià)要素與方法 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。（六）落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（二）按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。188考評(píng)實(shí)例： 5． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況 有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。196評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專業(yè) 特點(diǎn)，有 細(xì)化、量化 的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。191評(píng)價(jià)要素與方法 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 有質(zhì)量可追溯機(jī)制 。182第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)183評(píng)價(jià)要素與方法 一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持， 具體措施落實(shí)到位。（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。169評(píng)價(jià)要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。157評(píng)價(jià)要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度， 定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。十一、 康復(fù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南 》 和 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn) 》 ，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。2． 信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。131評(píng)價(jià)要素與方法 （三）患者麻醉前的 知情同意 ，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇， 并簽署知情同意書。（五）按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作， 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范?！?Ａ 】 符合 “B”，并根據(jù)對(duì)超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)106評(píng)價(jià)要素與方法 改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 嚴(yán)格記錄，定期分析 ，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。（三）接獲非書面的患者 “危急值 ”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者 必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 、 檢查 （驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可 提供醫(yī)師使用 。（五）執(zhí)行 《 無煙 醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》及 《 關(guān)于 2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙 的決定 》 。（二）公布投訴 管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式， 同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。65門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作三、增添檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)打印系統(tǒng)， 實(shí)行 24小時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度四、各類標(biāo)牌、流程明白引導(dǎo)五、電子 喊號(hào) 系統(tǒng)自動(dòng) 呼叫六、 設(shè)立院長(zhǎng)代表協(xié)調(diào)員七、 豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時(shí)提供 住院病歷復(fù)印等醫(yī)療文書許可服務(wù) ，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢66門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實(shí)施專家 全日制門診 ，滿足了 路遠(yuǎn)患者的就醫(yī) 需求，使患者診療的 連續(xù)性 得到保障九、實(shí)施周末專家門診，同時(shí) 采取免掛號(hào)費(fèi)的優(yōu)惠舉措 ， 引導(dǎo)病人 周日就診十、開設(shè) 幾十余種專病門診 ，實(shí)行專病專治十一、為 慢性病患者或復(fù)診患者提供免費(fèi)處方服務(wù)十二、增設(shè) 名專家會(huì)診中心和 VIP門診 ，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求67評(píng)價(jià)要素與方法 （二）公開醫(yī)療服務(wù) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）加強(qiáng) 急診檢診、分診 ，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者， 有效分流非急危重癥 患者。（二）在主管部門組織下，承擔(dān) 建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療47評(píng)價(jià)要素與方法 衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2．有 新聞發(fā)言人 制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。21評(píng)審資料建立和收集對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍(lán)三色的檔案盒來區(qū)別和排列盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰v 　　22評(píng)審資料建立和收集－ 重點(diǎn)病歷（兩年）v死亡病歷－不論何時(shí)，無討論、小結(jié)、死亡記錄等－丙級(jí)病歷；v病危病重病歷－三級(jí)查房；v潛在性醫(yī)療糾紛病歷－內(nèi)緊外松；v大額病歷－藥品使用 ≤37％；v深層次的病歷；三種外科病歷必查非計(jì)劃手術(shù)的病歷；重復(fù)手術(shù)的病歷；再次手術(shù)的病歷； 23一些必要的準(zhǔn)備v提前三個(gè)月完成所有資料準(zhǔn)備，其中三次自查、互查；二次同類級(jí)別的專家摸擬檢查；寫出時(shí)間倒排表，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)度推進(jìn)v提前三個(gè)月完成房屋改建、粉刷、設(shè)備調(diào)試和各種維修v高管人員應(yīng)早（原則為 15天前）主動(dòng)與評(píng)審組工作人員取得聯(lián)系，需要得知以下信息：時(shí)間安排（ 3－ 5天）、工作安排、人員安排（ 10－ 20人），切莫鋌而走險(xiǎn)24評(píng)審過程中出現(xiàn)的問題v 常見的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度：（ 記錄應(yīng)包括的內(nèi)容：主持人、時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)言人、形成的結(jié)果）（如可能、大概、也許）5.“編寫 ”記錄25健全組織、明確職責(zé)成立二級(jí)組織：具體職責(zé)： 創(chuàng)建辦成員： 全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作v 各?？菩〗M成員：負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集v 　　26醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 20個(gè)核心內(nèi)容（一）－衛(wèi)生廳： 一項(xiàng)以上試點(diǎn)任務(wù) ： 獲得 1個(gè)項(xiàng)目以上－?？浦行?、專病中心、重點(diǎn)?？? ： 總評(píng)分在前 25名 ： 單項(xiàng)評(píng)價(jià)前 10名 － 分級(jí)管理、標(biāo)本送檢、使用率逐漸下降： 有一起為即為零分 ： 有一起此項(xiàng)零分 27醫(yī)院評(píng)審體現(xiàn)軟實(shí)力 20個(gè)核心內(nèi)容（二）－ 要核查、買設(shè)備并培訓(xùn)： 增加 50%醫(yī)師出診量、實(shí)現(xiàn) 3個(gè)月預(yù)約 、市表彰： 202 202 2023年三個(gè)年度 1次以上 （ 30個(gè)以上／年）： 大于 95%28評(píng)價(jià)要素與方法 重要說明與標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)醫(yī)院 向含有多個(gè)社區(qū) 的地區(qū) (人口一般在數(shù) 十萬左右 )提供醫(yī)療為主 預(yù)防、保健 服務(wù) 教學(xué)和科研 任務(wù)的 綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)29評(píng)價(jià)要素與方法 本標(biāo)準(zhǔn)中， “縣醫(yī)院 ”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心 疾病譜特點(diǎn)的 疑難病救治及危急重癥患者搶救 能力，承擔(dān)對(duì) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù) 技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)30第一章 醫(yī)