【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等 （禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù) ）。87考評(píng)實(shí)例： 3． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施 ?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并查對(duì)方法正確 ，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有 成效 。88評(píng)價(jià)要素與方法 （二）在實(shí)施緊急搶救的情況下， 必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑； 護(hù)士應(yīng)對(duì) 口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（三）接獲非書面的患者 “危急值 ”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者 必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 、 檢查 （驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可 提供醫(yī)師使用 。89評(píng)價(jià)要素與方法 三、確立 手術(shù)安全核查制度 ，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示 制度與 工作流程。（三）有 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 。90評(píng)價(jià)要素與方法 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全91考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1 有手術(shù) 安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 制度與流程。（ ★ ）92考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施 “三步安全核查 ”，并正確記錄。 第一步： 麻醉實(shí)施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻93考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步： 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查94考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步 ： 患者離開手術(shù)室前 ： 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。95考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。96考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。97評(píng)價(jià)要素與方法 （一） 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似） 藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的 使用與管理規(guī)章制度 ；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品 如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。98評(píng)價(jià)要素與方法 （二）處方或用藥醫(yī)囑在 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、臨床 “危急值 ”報(bào)告制度（一）有臨床 “危急值 ”報(bào)告 制度與流程 ，確定 “危急值 ”項(xiàng)目 。（二）建立 “危急值 ”評(píng)價(jià)制度。99評(píng)價(jià)要素與方法 七、 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一） 評(píng)估 有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)， 采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等 意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。100評(píng)價(jià)要素與方法 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。九、妥 善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。101評(píng)價(jià)要素與方法 （二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過 《 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng) 》 開展網(wǎng)上報(bào)告工作。（三）對(duì)重大不安全事件 要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。102評(píng)價(jià)要素與方法 十、 患者參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的 健康知識(shí)教育 ， 協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動(dòng) 邀請(qǐng)患者參與 醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。103第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)104評(píng)價(jià)要素與方法 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。105評(píng)價(jià)要素與方法 （二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織， 包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理 等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題， 記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)106評(píng)價(jià)要素與方法 改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 嚴(yán)格記錄，定期分析 ，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù) 改進(jìn)方案 ，并組織實(shí)施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。107評(píng)價(jià)要素與方法 （三）堅(jiān)持 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 ”，強(qiáng)化 “基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”培訓(xùn)與考核 。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。108評(píng)價(jià)要素與方法 （五） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員 能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（六） 定期 進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（七） 建立 醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息 數(shù)據(jù)庫(kù) ，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與109評(píng)價(jià)要素與方法 評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一） 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù) ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍， 符合醫(yī)學(xué)倫理原則， 技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 規(guī)定， 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。110評(píng)價(jià)要素與方法 建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況 實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警機(jī)制 和醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案 ，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。111實(shí)例： 4． 3． 5． 1 實(shí)行 高風(fēng)險(xiǎn) 技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 授權(quán)制度。（ ★ ） 112實(shí)例： 4． 3． 5． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有實(shí)施 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡 診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。113實(shí)例： 4． 3． 5． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況， 定期更新授權(quán)項(xiàng)目 。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的 技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。114評(píng)價(jià)要素與方法 （四） 開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。 在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)， 簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（五）對(duì)實(shí)施 手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “分級(jí)管理 ”和“準(zhǔn)入制 ”， 定期進(jìn)行技術(shù)能力 評(píng)價(jià)與 “再授權(quán) ”機(jī)制。115評(píng)價(jià)要素與方法 四、 臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一） 按照 《 外科 10個(gè)病種縣醫(yī)院版 臨床路徑 》 要求 開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 ，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管116評(píng)價(jià)要素與方法 理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件， 實(shí)施教育培訓(xùn) 。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（四） 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度 ，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行 平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 。117考評(píng)實(shí)例： 4． 5． 7． 5對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（ ★ ）118考評(píng)實(shí)例： 4． 5． 7． 5評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．對(duì)住院時(shí)間 超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時(shí)間 超過 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄 。3．有主管部門監(jiān)管。119考評(píng)實(shí)例： 4． 5． 7． 5評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！?Ａ 】 符合 “B”，并根據(jù)對(duì)超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。120評(píng)價(jià)要素與方法 （五）醫(yī)院 定期 進(jìn)行 臨床路徑 管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者 滿意度調(diào)查 。 總結(jié)分析 影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。五、 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)121評(píng)價(jià)要素與方法 （一）由有法定 資質(zhì) 的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南， 規(guī)范 臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（三） 由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計(jì)劃 /方案的適宜性，并記入病歷。122評(píng)價(jià)要素與方法 （四） 規(guī)范院內(nèi)會(huì)診 管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（五） 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（六） 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì) 的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間 超過 30天的患者，進(jìn) 行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。123評(píng)價(jià)要素與方法 （七）對(duì)開展 新生兒住院 診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照 《 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（八）應(yīng)按 《 市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行） 》 要求， 規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。124評(píng)價(jià)要素與方法 六、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度 ，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力 評(píng)價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與 術(shù)前討論 制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和 手術(shù)方案 ，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的 知情同意 包括 術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與 選125評(píng)價(jià)要素與方法 擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四） 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度 ，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（五）按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和