【正文】 有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力 在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。48第二章 醫(yī)院服務(wù)49評價要素與方法 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實施 多種 形式 的預(yù)約診療與分時段 服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行 中長期預(yù)約。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的 績效考評和分配政策， 支持醫(yī)務(wù)人員 從事 晚間門診和節(jié)假日門診。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度， 落實便民措施 ， 減少就醫(yī)等待 ，改善患者就醫(yī)體驗。 提供咨詢服務(wù)，幫助患者 有效就診。（四）根據(jù) 門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）落實 首診負(fù)責(zé)制， 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。53評價要素與方法 （四）建立急診住院和手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立 創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可 先搶救后付費 ，保障患者 獲得連貫 醫(yī)療服務(wù)。（六）科主任、護(hù)士長與 具備資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、54實例： 2． 3． 2． 1 加強(qiáng) 急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者（ ★ ）55實例： 2． 3． 2． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有 專人負(fù)責(zé) 急診檢診、分診工作，有效分流 非急危重癥 患者。3．落實 急會診 制度，保障急危重癥患者得到及時救治?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。 危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接 管理， 及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息， 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。64評價要素與方法 五、基本醫(yī)療 保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施， 嚴(yán)格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊?知情同意。（二） 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置 ，并獲得68醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新 21條：門診量提升關(guān)鍵及操作條：門診量提升關(guān)鍵及操作十七、成立了 客戶服務(wù)部 ，對所有出院病人開展三級隨訪， 由 床位醫(yī)生 通過電話進(jìn)行一級隨訪，指導(dǎo)病人治療用藥、康復(fù)鍛煉、門診復(fù)診等， 隨訪中心 通過電話和短信進(jìn)行二級隨訪，征求病人對醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等各項工作的意見和建議，同時督察一級隨訪是否落實， 醫(yī)院行風(fēng)辦 隨機(jī)抽取一定區(qū)域（以農(nóng)村病人為主）一定比例（每月 150名左右）的病人進(jìn)行三級隨訪 —— 家訪69考評實例： 2． 6． 1． 12． 6． 1． 1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有 知情選擇的權(quán)利 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) 。70考評實例： 2． 6． 1． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān) 制度 并得到落實。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2．職能部門對上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施。72評價要素與方法 其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。73門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作v 預(yù)約門診不斷推出四大門診：74門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作十三、八大固定流動載體載體，全方位群眾選擇和預(yù)約 網(wǎng)站 電子顯示屏 一覽表 區(qū)域展架 75評價要素與方法 七、投訴管理（一）貫徹落實 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實行 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。建立健全投訴檔案， 規(guī)范投訴處理程序。76考評實例： 評價要素與方法 2． 7． 1． 1貫徹落實 《 醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 ，實行 “首訴負(fù)責(zé)制 ” 設(shè)立或指定，專門部門統(tǒng)一接受 處理、患者和醫(yī)務(wù)人員投訴 及時處理 并答復(fù)投訴人 。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的 處理流程。78考評實例 ： 評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．實行 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3．職能部門對上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 ，有改進(jìn)措施。79門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作 十四、 將大?？菩？聘臑閺?qiáng)專科，大綜合 ，具體策劃是幾個中心的重新組建：v將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室組建起 腫瘤診療中心v將心血管內(nèi)科和心臟外科聯(lián)合組建起 心臟診療中心v將肝膽胰外科、血管外科、胃腸外科、微創(chuàng)外科、甲狀腺乳腺科、肛腸科組建成 普外診療中心v將急診科和 ICU聯(lián)合組建起 急救醫(yī)療中心80評價要素與方法 （四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（二） 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。81評價要素與方法 （四） 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施 和管理措施。（六）落實創(chuàng)建 “平安醫(yī)院 ”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等 2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。84評價要素與方法 （四）使用 “腕帶 ”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對 ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等 重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。85考評實例： 3． 1． 2． 1在 診療 活動中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對制度 ”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份， 確保對正確的患者實施正確的操作。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬 陳述患者姓名 。87考評實例： 3． 1． 2． 1評價要素與方法 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施 。88評價要素與方法 （二）在實施緊急搶救的情況下， 必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑； 護(hù)士應(yīng)對 口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。89評價要素與方法 三、確立 手術(shù)安全核查制度 ，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（三）有 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程 。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（ ★ ）92考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 第一步： 麻醉實施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻93考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查94考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。95考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照 “手術(shù)風(fēng)險評估 ”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。96考評實例： 3． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。97評價要素與方法 （一） 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似） 藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的 使用與管理規(guī)章制度 ；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品 如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。六、臨床 “危急值 ”報告制度（一）有臨床 “危急值 ”報告 制度與流程 ，確定 “危急值 ”項目 。99評價要素與方法 七、 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一） 評估 有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險， 采取措施防止意外事件的發(fā)生。100評價要素與方法 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。九、妥 善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（三）對重大不安全事件 要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。（二）主動 邀請患者參與 醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。105評價要素與方法 （二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織， 包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理 等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題， 記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù) 改進(jìn)方案 ，并組織實施。107評價要素與方法 （三）堅持 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 ”，強(qiáng)化 “基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ”培訓(xùn)與考核 。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定 報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。（六） 定期 進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一） 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù) ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍， 符合醫(yī)學(xué)倫理原則， 技術(shù)應(yīng)用安全、有效。110評價要素與方法 建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況 實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（ ★ ） 112實例： 4． 3． 5． 1評價要素與方法 【 Ｃ 】1．有實施 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡 診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 實行授權(quán)的管理制度與審批程序。113實例： 4． 3． 5． 1評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況， 定期更新授權(quán)項目 ?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的 技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)， 簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。115評價要素與方法 四、 臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一） 按照 《 外科 10個病種縣醫(yī)院版 臨床路徑 》 要求 開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理 ，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立 實時監(jiān)測 平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。117考評實例： 4． 5． 7． 5對住院時間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評價。2．科室將住院時間 超過 30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄 。119考評實例： 4． 5． 7． 5評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。120評價要素與方法 （五）醫(yī)院 定期 進(jìn)行 臨床路徑 管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者 滿意度調(diào)查 。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南， 規(guī)范 臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。122評價要素與方法 （四） 規(guī)范院內(nèi)會診 管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。（六） 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì) 的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間 超過 30天的患者，進(jìn) 行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療