【正文】 ，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 嚴(yán)格記錄，定期分析 ，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（七） 建立 醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息 數(shù)據(jù)庫 ，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與109評價要素與方法 評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險 預(yù)警機制 和醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案 ，并組織實施。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。114評價要素與方法 （四） 開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管116評價要素與方法 理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件， 實施教育培訓(xùn) 。（ ★ ）118考評實例： 4． 5． 7． 5評價要素與方法 【 Ｃ 】1．對住院時間 超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定?！?Ａ 】 符合 “B”，并根據(jù)對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。五、 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)121評價要素與方法 （一）由有法定 資質(zhì) 的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（五） 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。124評價要素與方法 六、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實行 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度 ，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力 評價與再授權(quán) 的機制。（五）按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作， 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。 （ ★ ）128考評實例 4． 6． 8． 2 評價要素與方法 【 Ｃ 】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)， 建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。129考評實例 4． 6． 8． 2 評價要素與方法 （ 4） 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo) 呈正向變化趨勢 。131評價要素與方法 （三）患者麻醉前的 知情同意 ，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇， 并簽署知情同意書。132評價要素與方法 （六） 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（三）對醫(yī)師與護(hù)士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到 《 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求 》 。2． 信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。138考評實例： 4． 9． 1． 1． 1評價要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短 ，為患者診療提供及時支持。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者， 不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部 《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 》 等法規(guī)的要求。十一、 康復(fù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南 》 和 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn) 》 ，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。十二、 疼痛治療 管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)146評價要素與方法 定疼痛治療服務(wù)的范圍。147評價要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四） 為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（四）醫(yī)師、藥師按照 《 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》 和 《 國家基本藥物處方集 》 ，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（可選，縣醫(yī)院為必選）153考評實例： 4． 15． 2． 1 有 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。155考評實例 4． 15． 2． 1評價要素與方法 4． “基本用藥供應(yīng)目錄 ”品規(guī)數(shù)： 500800 床，西藥應(yīng) ≤1000 個品種，中成藥≤200 品種； 800 床以上：西藥 ≤1200 品種，中成藥 ≤300 種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）。157評價要素與方法 （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度， 定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。159評價要素與方法 （四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急診影像服務(wù)。164評價要素與方法 （五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。167評價要素與方法 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 等規(guī)章要求，168評價要素與方法 并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。169評價要素與方法 （五）貫徹執(zhí)行 《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 ，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)活動。171評價要素與方法 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部 《 血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 》、 《 醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 》 、 《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2023版） 》 的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。執(zhí)行 《 醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定 》 、 《醫(yī)用氧氣加壓艙 》 、 《 醫(yī)用空氣加壓氧艙》 等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全 177評價要素與方法 相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。182第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)183評價要素與方法 一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持， 具體措施落實到位。185考評實例： 5． 3． 3． 1 實施 “以病人為中心 ”的 整體護(hù)理 ，為患者提供 適宜 的護(hù)理服務(wù)。2．科室對落實情況進(jìn)行 定期檢查， 對存在問題有改進(jìn)措施。（二）護(hù)士人力資源 配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致， 有護(hù)理單元護(hù)士的 配置原則， 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。191評價要素與方法 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)， 有質(zhì)量可追溯機制 。（五） 有危重患者護(hù)理常規(guī)， 密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（九） 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（十三）建立 護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論 制度。196評價要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．根據(jù) 各專業(yè) 特點，有 細(xì)化、量化 的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實有效， 效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 1。3．考評激勵機制體現(xiàn) 優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的 保障制度和措施及考評激勵機制。（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（七） 遵照醫(yī)囑 為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。190評價要素與方法 （四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度 ，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。188考評實例： 5． 3． 3． 1評價要素與方法 【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并對各科室落實情況 有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。2． 依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃 ，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。184評價要素與方法 （三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行 責(zé)任制整體護(hù)理工作模式 ，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。181評價要素與方法 （六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（二）按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合GBZ 1202023《 臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 》 中的要求。 176評價要素與方法 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項目）特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（七）消毒工作符合 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 》、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 》 的要求；170評價要素與方法 隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（三）按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 》 ，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。165評價要素與方法 （二）具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。161評價要素與方法 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。158評價要素與方法 （二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。2． 定期評估藥品儲備情況， 85％以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于 10～ 15 日， 定期評估，有分析報告和提出改進(jìn)措施。2． 列入 “藥品處方集 ”和 “基本用藥目錄 ”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率 ≤5%。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果， 按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。151評價要素與方法 （三）執(zhí)行 《 處方管理辦法 》 ， 開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全