【正文】 2． 定期聽取患者 及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。194評(píng)價(jià)要素與方法 （十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（二）依據(jù) 《 護(hù)士條例 》 、 《 綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 》 、 《 臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2023版） 》192評(píng)價(jià)要素與方法 等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。（二） 執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院 科室）護(hù)理管理組織體系， 逐步建立 護(hù)理垂直管理體系 ，按照 《 護(hù)士條例 》 的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。179評(píng)價(jià)要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。173評(píng)價(jià)要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 》 。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。166評(píng)價(jià)要素與方法 （五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效 )的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。163評(píng)價(jià)要素與方法 （二）建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 《 病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。154考評(píng)實(shí)例： 4． 15． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有 藥品采購 供應(yīng)管理制度與流程， 有固定的供藥渠道， 由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過 35種 。十三、 精神科 疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。145評(píng)價(jià)要素與方法 （二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的 資質(zhì) ，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 ,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》 處理廢物。137考評(píng)實(shí)例： 4． 9． 1． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1． 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個(gè)單間。（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（四）實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作的 全過程必須記錄于病歷 /麻醉單中。（ 5） 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。126評(píng)價(jià)要素與方法 （六）手術(shù)的 全過程情況 和 術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中； 手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查 ，明確術(shù)后診斷。（六） 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì) 的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間 超過 30天的患者，進(jìn) 行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。120評(píng)價(jià)要素與方法 （五）醫(yī)院 定期 進(jìn)行 臨床路徑 管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者 滿意度調(diào)查 。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。113實(shí)例： 4． 3． 5． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況， 定期更新授權(quán)項(xiàng)目 。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一） 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù) ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍， 符合醫(yī)學(xué)倫理原則， 技術(shù)應(yīng)用安全、有效。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù) 改進(jìn)方案 ，并組織實(shí)施。九、妥 善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。97評(píng)價(jià)要素與方法 （一） 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似） 藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的 使用與管理規(guī)章制度 ；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品 如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。 第一步： 麻醉實(shí)施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻93考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。89評(píng)價(jià)要素與方法 三、確立 手術(shù)安全核查制度 ，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬 陳述患者姓名 。（六）落實(shí)創(chuàng)建 “平安醫(yī)院 ”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 ，有改進(jìn)措施。建立健全投訴檔案， 規(guī)范投訴處理程序。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者 知情同意。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。53評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立急診住院和手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立 創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可 先搶救后付費(fèi) ，保障患者 獲得連貫 醫(yī)療服務(wù)。 提供咨詢服務(wù)，幫助患者 有效就診。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力 在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。 (★ ） 43考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果 制訂各種專項(xiàng)預(yù)案， 明確應(yīng)對(duì) 不同突發(fā)公共事 件 的標(biāo)準(zhǔn) 操作程序 。40評(píng)價(jià)要素與方法 四、 應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的 應(yīng)急預(yù)案 。37考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 5． 醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。32評(píng)價(jià)要素與方法 （三）臨床科室診療科目設(shè)置、 人員梯隊(duì) 與診療技術(shù)能力 達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 。16作為醫(yī)院評(píng)審資料目錄，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求制定：一類指標(biāo)目錄按否定指標(biāo)設(shè)立二類指標(biāo)目錄按準(zhǔn)入指標(biāo)設(shè)立三類指標(biāo)目錄則分解成行政組臨床組醫(yī)技組綜合組 4大塊，每組按評(píng)分指標(biāo)設(shè)立17評(píng)審資料建立和收集v 創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌，門類齊全、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)18評(píng)審資料建立和收集四條具體關(guān)鍵性要求：v 對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用 A4紙，不同規(guī)格紙張用 A4紙標(biāo)襯v 提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處v 提供 照片 和 光盤 等存儲(chǔ)介質(zhì)的， 一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說明　19評(píng)審資料建立和收集一律要求提供 原件 的五項(xiàng)內(nèi)容20評(píng)審資料建立和收集上報(bào)材料基本管理方法：，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程， 縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。2．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3． 應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。（五）合理進(jìn)行 應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的 調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。50評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立與上級(jí) 對(duì)口支援醫(yī)院 以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 預(yù)約轉(zhuǎn)診 服務(wù)。52評(píng)價(jià)要素與方法 三、 急診綠色通道管理（一）合理配置 急診資源 ，配備經(jīng)過 專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員 ，配置急救設(shè)備和藥品，符合 《 急診科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。56實(shí)例： 2． 3． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院， 制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程， 保障患者得到 連貫搶救治療 ，保持綠色通道暢通。（五）加強(qiáng)出院患者 健康教育和隨訪預(yù)約 管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的 知曉度 。2．醫(yī)務(wù)人員 尊重患者的知情選擇權(quán)利 ，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。3．有明確的 投訴處理時(shí)限 并得到嚴(yán)格執(zhí)行。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的 程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并查對(duì)方法正確 ，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有 成效 。五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全91考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1 有手術(shù) 安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 制度與流程。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。（二）有跌倒、墜床等 意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。103第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)104評(píng)價(jià)要素與方法 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。108評(píng)價(jià)要素與方法 （五） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員 能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。111實(shí)例： 4． 3． 5． 1 實(shí)行 高風(fēng)險(xiǎn) 技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 授權(quán)制度。（五）對(duì)實(shí)施 手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “分級(jí)管理 ”和“準(zhǔn)入制 ”， 定期進(jìn)行技術(shù)能力 評(píng)價(jià)與 “再授權(quán) ”機(jī)制。3．有主管部門監(jiān)管。（三） 由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計(jì)劃 /方案的適宜性，并記入病歷。（三）患者手術(shù)前的 知情同意 包括 術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與 選125評(píng)價(jià)要素與方法 擇，以及其他可選擇的診療方法等。（ 2） 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。七、 麻醉管理與持續(xù)改 進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格 分級(jí)授權(quán) 管理 制度與規(guī)范 ，有定期能力評(píng) 價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。135考評(píng)實(shí)例： 4． 9． 1． 1 重癥醫(yī)學(xué)科 布局 、 設(shè)備設(shè)施、人力資源 配置符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。140評(píng)價(jià)要素與方法 （五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同 /協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部 《 醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 》 、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 》 等法規(guī)的要求。（三）依