【正文】 3．有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。每款按均值扣分1【Ａ】有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。5．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。 每款按均值扣分7【Ｂ】1．有專職人員負責對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄?！荆谩靠剖矣芯o急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24 小時7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。第1款各2分，第2款3分，第3款2分。2．術(shù)中快速病理診斷準確率應(yīng)≥90%。5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。 腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。3．有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序。4．科主任具有副高級病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查現(xiàn)場和外包協(xié)議。每款按均值扣分1【Ａ】病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達到安全防護標準。每款按均值扣分7【Ｂ】開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保證檢驗質(zhì)量。2．使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。4．室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人簽字。查檢驗科、外科現(xiàn)場及相關(guān)資料.每款按均值扣分7【Ｂ】1．實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。4．時限符合率≥90%。每款按均值扣分25（4．16．4．3）檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求【Ｃ】1．嚴格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗報告時限（ＴＡＴ）。每款按均值扣分25（4．16．4．2）嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度?！荆谩?．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。每款按均值扣分250、（4．16．2．8）實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督【Ｃ】1．建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。每款按均值扣分1【Ａ】1．結(jié)核檢測實驗室應(yīng)至少達到Ｐ2 實驗室標準。每款按均值扣分1【Ａ】1．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2．檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標準和準入范圍。每款按均值扣分24（4．16．1．2）實施危急值報告制度?！荆谩?．能提供24 小時急診檢驗服務(wù)。有原始記錄。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。（★）【Ｃ】1．手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預防控制工作。3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。每款按均值扣分1【Ａ】1．每年開展3 項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4 次。每款按均值扣分23（4．15．3．6）開展處方點評，建立藥物使用評價體系【Ｃ】1．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。9．對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。查看100張?zhí)幏?。每款按均值扣?【Ａ】1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。每款按均值扣分23（4．15．2．10）建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。查看現(xiàn)場及資料，抽問。（★）【Ｃ】1．重癥醫(yī)學科布局合理病房配置設(shè)備設(shè)施符合部頒的基本設(shè)備要求。2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。每款按均值扣分23（4．8．3．2）有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時。信息平臺、院內(nèi)急會診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出登記及相關(guān)資料書寫存檔情況。 每款按均值扣分1【Ａ】主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。【Ｃ】1．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。7．主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。每款按均值扣分1【Ａ】急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。每款按均值扣分1【Ａ】配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。每款按均值扣分1【Ａ】評估與討論的病歷記錄完整性100%。每款按均值扣分22（4．7．2．1）有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?！荆谩?．人員配置合理，基本滿足臨床需要。2．麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。（4）圍手術(shù)期預防性抗菌藥的使用。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。7【Ｂ】相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。（1）對住院時間超過30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2．定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。查相關(guān)病歷。每款按均值扣分。1【Ａ】1．對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥50%，入組完成率≥70%。三級醫(yī)院至少開展30個，二級醫(yī)院至少開展20個。每款按均值扣分。1【Ａ】有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。每款按均值扣分21（4．3．5．1）實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。每款按均值扣分21（4．3．3．2）有新技術(shù)準入與風險管理。3．一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)部門批準。2．對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。每款按均值扣分。4．院領(lǐng)導、各部門負責人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。每款按均值扣分。2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整?！荆痢竣?【Ａ】② 【Ａ】③ 1分2（3．3．3．1）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2．至少在重癥醫(yī)學病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。2二、 患者安全（3．1．2．1）①在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。7【Ｂ】1．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2（2．7．1．1）妥善處理醫(yī)療糾紛。4. 對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。9．有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施?！荆谩?．有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2. 每款按均值扣分。這樣既符合衛(wèi)生部標準精神，又可拉開醫(yī)院檔次。本檢查考核指標共100個（含核心指標29個），總分為1000分，計分采取現(xiàn)場考核評價的方式進行。4．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。1【Ａ】門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。6．有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標識醒目。14．醫(yī)院工作人員佩帶標識規(guī)范，易于患者識別。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。每款按均值扣分。3．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。1【Ａ】1．建立發(fā)言人制度。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。、查相關(guān)資料，受檢對象10人（外科4人、ICU2人、婦產(chǎn)科2人、新生兒2人?！荆痢竣?．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。每款按均值扣分。【Ｃ】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。每款按均值扣分。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。2（二）醫(yī)療技術(shù)管理：（4．3．2．1）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。2．有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風險技術(shù)項目。2．主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。7【Ｂ】1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。2（三）住院診療管理：1（4．4．4．1）對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。7【Ｂ】每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。二級醫(yī)院六種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、剖宮產(chǎn)、圍術(shù)期預防感染（特定病種7個）（二級綜合評審標準七章）三級醫(yī)院七種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、關(guān)節(jié)置換、冠脈移植、圍術(shù)期預防感染（特定病種12個）（三級標準細則七章）查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)、病歷等。2．進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。每款按均值扣分。每款按均值扣分。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。2（四）手術(shù)管理：1（4．6．2．1）有患者病情評估與術(shù)前討論制度。3．對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。每款按均值扣分1【Ａ】各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。每款按均值扣分1【Ａ】有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分1【Ａ】1．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2∶1。2．有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724 小時服務(wù)。4．急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5 年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。3．急診手術(shù)室由專職護理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。每款按均值扣分。5．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。每款按均值扣分1【Ａ】，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整。每款按均值扣分1【Ａ】主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過72 小時留觀病人。每款按均值扣分1【Ａ】重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。6．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。3．疾病嚴重程度評估率達100%。每款按均值扣分7【Ｂ】1．藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1 次。3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。3．按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企