【正文】 3．有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。每款按均值扣分1【Ａ】有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。 每款按均值扣分7【Ｂ】1．有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄?！荆谩靠剖矣芯o急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24 小時(shí)7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。第1款各2分，第2款3分，第3款2分。2．術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。 腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。3．有病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。4．科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查現(xiàn)場(chǎng)和外包協(xié)議。每款按均值扣分1【Ａ】病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。每款按均值扣分7【Ｂ】開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。2．使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。4．室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。查檢驗(yàn)科、外科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料.每款按均值扣分7【Ｂ】1．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。4．時(shí)限符合率≥90%。每款按均值扣分25（4．16．4．3）檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求【Ｃ】1．嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）。每款按均值扣分25（4．16．4．2）嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。【Ｃ】1．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。每款按均值扣分250、（4．16．2．8）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督【Ｃ】1．建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。每款按均值扣分1【Ａ】1．結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到Ｐ2 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。每款按均值扣分1【Ａ】1．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2．檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。每款按均值扣分24（4．16．1．2）實(shí)施危急值報(bào)告制度?！荆谩?．能提供24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。有原始記錄。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序。（★）【Ｃ】1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6 個(gè)月一次。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。每款按均值扣分1【Ａ】1．每年開展3 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4 次。每款按均值扣分23（4．15．3．6）開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系【Ｃ】1．有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。9．對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。2．對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。查看100張?zhí)幏?。每款按均值扣?【Ａ】1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。每款按均值扣分23（4．15．2．10）建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。2．“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫(kù)設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。查看現(xiàn)場(chǎng)及資料，抽問。（★）【Ｃ】1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理病房配置設(shè)備設(shè)施符合部頒的基本設(shè)備要求。2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。每款按均值扣分23（4．8．3．2）有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72 小時(shí)。信息平臺(tái)、院內(nèi)急會(huì)診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出登記及相關(guān)資料書寫存檔情況。 每款按均值扣分1【Ａ】主管部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)?！荆谩?．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。7．主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。每款按均值扣分1【Ａ】急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。每款按均值扣分1【Ａ】配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。每款按均值扣分1【Ａ】評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。每款按均值扣分22（4．7．2．1）有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度?！荆谩?．人員配置合理，基本滿足臨床需要。2．麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。7【Ｂ】相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。（1）對(duì)住院時(shí)間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。查相關(guān)病歷。每款按均值扣分。1【Ａ】1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。三級(jí)醫(yī)院至少開展30個(gè)，二級(jí)醫(yī)院至少開展20個(gè)。每款按均值扣分。1【Ａ】有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。每款按均值扣分21（4．3．5．1）實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。每款按均值扣分21（4．3．3．2）有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。3．一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。2．對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。每款按均值扣分。4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。每款按均值扣分。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。【Ａ】① 【Ａ】② 【Ａ】③ 1分2（3．3．3．1）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2二、 患者安全（3．1．2．1）①在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。7【Ｂ】1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2（2．7．1．1）妥善處理醫(yī)療糾紛。4. 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。9．有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施?！荆谩?．有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2. 每款按均值扣分。這樣既符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)精神，又可拉開醫(yī)院檔次。本檢查考核指標(biāo)共100個(gè)（含核心指標(biāo)29個(gè)），總分為1000分，計(jì)分采取現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行。4．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。1【Ａ】門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。6．有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目。14．醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員（★）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。每款按均值扣分。3．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。1【Ａ】1．建立發(fā)言人制度。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。、查相關(guān)資料，受檢對(duì)象10人（外科4人、ICU2人、婦產(chǎn)科2人、新生兒2人?！荆痢竣?．正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。每款按均值扣分。【Ｃ】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。每款按均值扣分。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。2（二）醫(yī)療技術(shù)管理：（4．3．2．1）建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。2．有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。2．主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。7【Ｂ】1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。2（三）住院診療管理：1（4．4．4．1）對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。7【Ｂ】每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。二級(jí)醫(yī)院六種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、剖宮產(chǎn)、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種7個(gè)）（二級(jí)綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)七章）三級(jí)醫(yī)院七種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、關(guān)節(jié)置換、冠脈移植、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種12個(gè)）（三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則七章）查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)、病歷等。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。每款按均值扣分。每款按均值扣分。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。2（四）手術(shù)管理：1（4．6．2．1）有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。3．對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。每款按均值扣分1【Ａ】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。每款按均值扣分1【Ａ】有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分1【Ａ】1．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2∶1。2．有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。查麻醉科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724 小時(shí)服務(wù)。4．急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5 年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。3．急診手術(shù)室由專職護(hù)理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。每款按均值扣分。5．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。每款按均值扣分1【Ａ】，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整。每款按均值扣分1【Ａ】主管職能部門對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無超過72 小時(shí)留觀病人。每款按均值扣分1【Ａ】重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無推諉現(xiàn)象。6．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。每款按均值扣分7【Ｂ】1．藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1 次。3．藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。3．按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企