【正文】 度與程序。（傳染病、精神病專(zhuān)科醫(yī)院查病區(qū)搶救室設(shè)置管理）每款按均值扣分7【Ｂ】1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！荆谩?．有急診留觀患者的管理制度與流程。急診會(huì)診時(shí)限不超過(guò)10分鐘。每款按均值扣分23（4．8．2．1）加強(qiáng)急診檢診、分診，會(huì)診管理，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度，及時(shí)救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專(zhuān)業(yè)科室（包括介入專(zhuān)業(yè)）均能提供“24 小時(shí)7 天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)院設(shè)置有重癥醫(yī)學(xué)科并急診搶救室設(shè)置合格，可認(rèn)定有“急診監(jiān)護(hù)室”。每款按均值扣分22（4．8．1．2）急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。每款按均值扣分1【Ａ】患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分22（4．7．5．2）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。每款按均值扣分22（4．7．5．1）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。【Ｃ】1．有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。2．有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。3．獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。每款按均值扣分1【Ａ】術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。每款按均值扣分。（2）科室將住院時(shí)間超過(guò)30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。查科室質(zhì)控記錄。每款按均值扣分。1【Ａ】單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。查內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科和兒科開(kāi)展臨床路徑情況。7【Ｂ】主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。每款按均值扣分。（★）【Ｃ】1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。【Ｃ】1．有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。4．每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。3．對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2（4．1．1．3）科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。查文件、會(huì)議記錄、查房記錄、架構(gòu)圖。1【Ａ】（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。、查病歷五份，重點(diǎn)是手術(shù)科室、麻醉科室及護(hù)理人員手術(shù)安全核查執(zhí)行情況及表格填寫(xiě)情況。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程?！荆隆竣?．對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！荆谩竣?．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。（★）②使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。，查死亡、輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份，了解知情同意書(shū)及授權(quán)委托書(shū)完成情況。每款按均值扣分。10．有適宜的供患者停放車(chē)輛的區(qū)域。2．有醫(yī)院就診指南。7【Ｂ】1．針對(duì)門(mén)診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門(mén)診診療的秩序和連貫性。 二、建議現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)檢查以下疾病臨床路徑管理執(zhí)行情況（7個(gè)） 內(nèi)科：*社區(qū)獲得性肺炎、*上消化道出血、心梗介入治療（備選）腦出血（備選） 外科：*膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、*股骨干骨折、腎結(jié)石（備選）、腰椎間盤(pán)突出癥（備選） 婦產(chǎn)科：*子宮平滑肌瘤、*計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、卵巢良性腫瘤（備選）、自然臨產(chǎn)陰道分娩（備） 兒科：*支氣管肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合癥（備選）、急性化膿性闌尾炎（備選）、 傳染科由傳染病醫(yī)院提供 精神科由精神病醫(yī)院提供 中醫(yī)由中醫(yī)醫(yī)院提供 婦幼由婦幼醫(yī)院提供《成都市衛(wèi)生局醫(yī)院核心質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)、考評(píng)方法分值扣分得分 備注記錄主要扣分原因一、 醫(yī)院服務(wù)（2．2．1．1）優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。本標(biāo)準(zhǔn)適用于我市二級(jí)以上各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3．有縮短患者等候時(shí)間的措施。每款按均值扣分。5．有說(shuō)明患者權(quán)利的圖文介紹資料。13．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。2（2．6．1．1）患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．有有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。每款按均值扣分。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！荆隆竣?【Ｂ】② 【Ｂ】③ 1【Ａ】①查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。1【Ａ】手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。、檢、病理、影像各科的制度、流程、登記及處理情況。2三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量體系管理（4．1．1．1）有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。3．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。每款按均值扣分。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。每款按均值扣分7【Ｂ】1．對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。每款按均值扣分。2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。每款按均值扣分。查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)，病歷等?！荆谩坑袉尾》N質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【Ｃ】1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。1【Ａ】臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1【Ａ】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。每款按均值扣分。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。每款按均值扣分7【Ｂ】根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門(mén)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。2．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿(mǎn)足需求。3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿(mǎn)足綠色通道要求。3．急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%，護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2．急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱(chēng)為主體（在崗≥70%）。查急診科現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實(shí)情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設(shè)備器械部門(mén)、后勤保障部門(mén)實(shí)施7X24小時(shí)服務(wù)的實(shí)際情況。4．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。每款按均值扣分7【Ｂ】對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72 小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置。每款按均值扣分7【Ｂ】有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施，服務(wù)流程落實(shí)到位。5．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。查看現(xiàn)場(chǎng)及資料。有完善藥品查詢(xún)系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢(xún)、適時(shí)獲取正確的藥品信息。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。每款按均值扣分1【Ａ】定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。必要時(shí)為患者提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料。2．調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率≤%。查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦執(zhí)行情況。2．召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4 次/年。（1）門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。3．藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每款按均值扣分7【Ｂ】Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。每款按均值扣分24（4．15．6．1）實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。每款按均值扣分7【Ｂ】1．檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足危急情況下診療需求，開(kāi)展必須的常規(guī)檢查。每款按均值扣分7【Ｂ】檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。查檢驗(yàn)科相關(guān)資料。2．合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。 查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2．有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。查檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。每款按均值扣分7【Ｂ】1．審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。查檢驗(yàn)科、急診科現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)資料。2．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。每款按均值扣分25（4．16．7．3）常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。每款按均值扣分1【Ａ】?jī)x器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%?！荆谩?．病理科布局合理，符合生物安全的要求，設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測(cè)室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，2．有標(biāo)本接收室、取材室、紫外線(xiàn)燈等消毒設(shè)備。（3）病理取材室：有直排式專(zhuān)業(yè)取材臺(tái)、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線(xiàn)消毒燈、空調(diào)等。每款按均值扣分260、（4．17．2．2）由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。每款按均值扣分1【Ａ】有正高級(jí)病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富（10年以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級(jí)以上病理學(xué)術(shù)團(tuán)體常委以上職務(wù)。2．對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。1【Ａ】常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。病理報(bào)告書(shū)內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書(shū)面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽(tīng)和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話(huà)報(bào)告的方式。每款按均值扣分1【Ａ】有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)。每款按均值扣分1【Ａ】1．科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證?！荆谩?．科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。每款按均值扣分1【Ａ】主管職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．影像科人員按照規(guī)定佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)。4．