【文章內容簡介】 定。5．準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。查麻醉科現(xiàn)場及相關資料每款按均值扣分7【Ｂ】1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。每款按均值扣分1【Ａ】患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分2（六）急診與重癥管理：2（2．3．1．1）急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求，實行724 小時服務。【Ｃ】1．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724 小時服務。查急診科布局、流程、及藥、檢、影、后勤、總值班等實施7X24小時服務的規(guī)定與制度。每款按均值扣分7【Ｂ】急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。每款按均值扣分1【Ａ】急診科有完善的急診手術室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。每款按均值扣分22（4．8．1．2）急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員?！荆谩?．急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊結構合理。2．急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任。3．急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的75%，護理人員梯隊結構合理。4．急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5 年以上急診臨床護理工作經驗的護理人員擔任。5．急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。6．急診病房由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。7．主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。醫(yī)院設置有重癥醫(yī)學科并急診搶救室設置合格，可認定有“急診監(jiān)護室”。查急診科現(xiàn)場及人事科人員名冊。每款按均值扣分.7【Ｂ】1．急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗≥70%）。2．急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗≥70%）。3．急診手術室由專職護理人員、或由病房手術室統(tǒng)一管理。每款按均值扣分1【Ａ】醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工作需要。每款按均值扣分2（4．8．1．4）急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。【Ｃ】1．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。2．連貫不間斷的急診服務，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經設置的臨床內科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務。3．醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。查急診科現(xiàn)場和相關資料，了解急診搶救工作人員崗位職責落實情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設備器械部門、后勤保障部門實施7X24小時服務的實際情況。每款按均值扣分。7【Ｂ】婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作。 查急診科現(xiàn)場和相關資料，了解急診搶救工作人員崗位職責落實情況。 每款按均值扣分1【Ａ】主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。每款按均值扣分23（4．8．2．1）加強急診檢診、分診，會診管理，落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度，及時救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。，接到急診科會診申請的科室，應當在規(guī)定時間內進行急診會診，保障急危重癥患者得到及時救治。4．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。5．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。6．轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。查急診科現(xiàn)場、包括。信息平臺、院內急會診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉入轉出登記及相關資料書寫存檔情況。急診會診時限不超過10分鐘。每款按均值扣分。7【Ｂ】急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質量評價。每款按均值扣分1【Ａ】，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整。2．有急診信息網絡支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。3．急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。每款按均值扣分23（4．8．3．2）有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時?！荆谩?．有急診留觀患者的管理制度與流程。2．有對急診留觀時間原則上不超過72 小時的要求。查急診科現(xiàn)場及相關資料。每款按均值扣分7【Ｂ】對急診留觀時間超過72 小時的患者有管理協(xié)調機制，及時妥善處置。每款按均值扣分1【Ａ】主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過72 小時留觀病人。每款按均值扣分23（4．8．4．2）對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。【Ｃ】1．有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程和服務時限有明文規(guī)定，并在技術、設施方面提供支持。2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3．重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。查看現(xiàn)場及資料，抽查醫(yī)護人員急診搶救流程和職責。知曉度。每款按均值扣分7【Ｂ】有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施，服務流程落實到位。每款按均值扣分1【Ａ】重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。每款按均值扣分23（4．9．2．1）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）【Ｃ】1．重癥醫(yī)學科布局合理病房配置設備設施符合部頒的基本設備要求。有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。3．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。4．對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。5．有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。6．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。7．有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。查看現(xiàn)場及資料，抽問。（傳染病、精神病專科醫(yī)院查病區(qū)搶救室設置管理）每款按均值扣分7【Ｂ】1．科室內有定期質量評價。2．主管部門履行監(jiān)管職責。每款按均值扣分1【Ａ】1．轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴重程度評估率達100%。每款按均值扣分2（七）藥事管理：3（4．15．2．4）執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。【Ｃ】1．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。2．“特殊管理藥品”有安全設施，藥庫設置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調劑室和各病房（區(qū)）、手術室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關規(guī)定執(zhí)行。3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應急預案。查看現(xiàn)場及資料。每款按均值扣分7【Ｂ】1．藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1 次。2．各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。每款按均值扣分1【Ａ】“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。每款按均值扣分23（4．15．2．10）建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行?！荆谩?．有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關規(guī)定，對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3．藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。查看現(xiàn)場及資料。每款按均值扣分7【Ｂ】有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新。每款按均值扣分1【Ａ】1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。每款按均值扣分23（4．15．3．2）醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行【Ｃ】1．有根據《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3．按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。查看100張?zhí)幏?。按《辦法》進行現(xiàn)場評價，分析主要問題，計算處方合理性，并在此項明確標示出處方合格率。每款按均值扣分7【Ｂ】1．不合理處方≤1%。2．處方藥品通用名使用率達100%。每款按均值扣分1【Ａ】定期對處方質量進行檢查，檢查結果與醫(yī)師考核掛鉤。每款按均值扣分23（4．15．3．5）藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施?！荆谩?．藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通3．調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4．發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5．發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。6．設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據，確保用藥適當性及正確性。8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。查藥劑科現(xiàn)場及人事科人員名冊，了解藥劑人員配置及調配、審核、發(fā)藥、指導、咨詢執(zhí)行情況。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2．調劑室年出門差錯率≤%。3．由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4．藥師應在處方藥品計價收費和調劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。每款按均值扣分1【Ａ】有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。每款按均值扣分23（4．15．3．6）開展處方點評，建立藥物使用評價體系【Ｃ】1．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2．每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費處方≥20 張）和30 份出院病歷進行點評。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術和介入治療病例。4．對不合理處方進行干預。查醫(yī)務科、質控辦執(zhí)行情況。每款按均值扣分7【Ｂ】1．每年開展2 項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4 次。