【正文】 查醫(yī)務(wù)科：全院各科技術(shù)項目菜單，全院手術(shù)項目菜單，一類項目院內(nèi)審核情況，二類、三類項目報批情況。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。2．有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。3．有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。每款按均值扣分1【Ａ】 主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。每款按均值扣分21（4．3．3．2）有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理?！荆谩?．有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2．申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。查新技術(shù)準(zhǔn)入及動態(tài)管理情況及相關(guān)文件文書和檔案資料。每款按均值扣分7【Ｂ】1．對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2．主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。每款按均值扣分1【Ａ】 主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。每款按均值扣分21（4．3．5．1）實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1．有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。查醫(yī)務(wù)科制度、目錄、及授權(quán)紅頭文件。每款按均值扣分。7【Ｂ】1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。每款按均值扣分。1【Ａ】有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。每款按均值扣分。21（4．3．5．2）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）【Ｃ】1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。查醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件、文書及動態(tài)監(jiān)管資料。每款按均值扣分。7【Ｂ】主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。每款按均值扣分。1【Ａ】醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。每款按均值扣分。2（三）住院診療管理：1（4．4．4．1）對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。【Ｃ】1．有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2．對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。三級醫(yī)院至少開展30個，二級醫(yī)院至少開展20個。查內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科和兒科開展臨床路徑情況。，婦、產(chǎn)科和兒科病例各1個。每一病例各1分，并按均值扣分。查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)，病歷等。7【Ｂ】每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。每款按均值扣分。1【Ａ】1．對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分。21（4．4．6．1）有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。二級醫(yī)院六種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、剖宮產(chǎn)、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種7個）（二級綜合評審標(biāo)準(zhǔn)七章）三級醫(yī)院七種：急性心梗、心衰、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗、關(guān)節(jié)置換、冠脈移植、圍術(shù)期預(yù)防感染（特定病種12個）（三級標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則七章）查臨床科和質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、文件、資料、信息數(shù)據(jù)、病歷等。每款按均值扣分。7【Ｂ】信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。每款按均值扣分。1【Ａ】單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。每款按均值扣分。21（4．5．2．2）根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！荆谩?．嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。2．進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。查相關(guān)病歷。每款按均值扣分。7【Ｂ】有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。每款按均值扣分。1【Ａ】臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。每款按均值扣分。21（4．5．7．2）醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果?！荆谩?．醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。查科室質(zhì)控記錄。第1款4分 第2款3分7【Ｂ】根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進措施。每款按均值扣分。1【Ａ】各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。每款按均值扣分。21（4．5．7．4）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）【Ｃ】1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）對住院時間超過30 天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。每款按均值扣分。7【Ｂ】相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。每款按均值扣分。1【Ａ】平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。對超過30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。每款按均值扣分。2（四）手術(shù)管理：1（4．6．2．1）有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！荆谩?．有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3．對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4．對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。每款按均值扣分1【Ａ】術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。每款按均值扣分2（4．6．6．2）手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！荆谩?．對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。每款按均值扣分7【Ｂ】1．對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。每款按均值扣分1【Ａ】手術(shù)離體組織送檢率100%。每款按均值扣分22（4．6．8．2）醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。每款按均值扣分7【Ｂ】根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。每款按均值扣分1【Ａ】各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。每款按均值扣分22（4．6．8．3）有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【Ｃ】1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3．把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。每款按均值扣分1【Ａ】有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分2（五）麻醉管理：2（4．7．1．1）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。【Ｃ】1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2．麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3．獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4．麻醉醫(yī)師知曉率100%。查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分1【Ａ】麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。每款按均值扣分22（4．7．1．4）手術(shù)麻醉人員配置合理?！荆谩?．人員配置合理，基本滿足臨床需要。2．有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。每款按均值扣分7【Ｂ】1．麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．護士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每款按均值扣分1【Ａ】1．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2∶1。2．∶1。3．每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分22（4．7．2．1）有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。【Ｃ】1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進行綜合評估。2．有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。查麻醉科制度及手術(shù)病人相關(guān)資料。每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。每款按均值扣分1【Ａ】評估與討論的病歷記錄完整性100%。每款按均值扣分22（4．7．5．1）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料。每款按均值扣分7【Ｂ】1．對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。2．對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。每款按均值扣分1【Ａ】配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。每款按均值扣分22（4．7．5．2）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)