【正文】 3．影像科人員按照規(guī)定佩帶個人放射劑量計。每款按均值扣分1【Ａ】主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內容。每款按均值扣分1【Ａ】1．科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。每款按均值扣分1【Ａ】有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性。病理報告書內容與格式書寫合格率≥90%。1【Ａ】常規(guī)診斷報告準確率≥99%。每款按均值扣分1【Ａ】有正高級病理學專業(yè)技術職務任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經驗豐富（10年以上），在學術界有一定影響及擔任省級以上病理學術團體常委以上職務。（3）病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調等。每款按均值扣分1【Ａ】儀器設備規(guī)范操作合格率100%。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。2．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。每款按均值扣分7【Ｂ】1．審核重點識別分析前階段，由于標本不規(guī)范所帶來的結果錯誤。2．有相應的應急預案。2．合理設計工作流程以避免交叉污染。每款按均值扣分7【Ｂ】檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。每款按均值扣分7【Ｂ】Ⅰ類切口（手術時間≤2 小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。查醫(yī)務科、質控辦執(zhí)行情況。必要時為患者提供書面用藥指導材料。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查看現(xiàn)場及資料。5．有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。每款按均值扣分7【Ｂ】對急診留觀時間超過72 小時的患者有管理協(xié)調機制，及時妥善處置。4．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。2．急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗≥70%）。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3．復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。2．護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。每款按均值扣分7【Ｂ】主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（5）明確是否需要分次完成手術等。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。1【Ａ】臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進?！荆谩坑袉尾》N質量指標信息臺賬。每款按均值扣分。每款按均值扣分。每款按均值扣分7【Ｂ】1．有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。3．落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2三、醫(yī)療質量安全管理（一）醫(yī)療質量體系管理（4．1．1．1）有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。1【Ａ】手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%?！荆隆竣?【Ｂ】② 【Ｂ】③ 1【Ａ】①查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．有有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2（2．6．1．1）患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。5．有說明患者權利的圖文介紹資料。3．有縮短患者等候時間的措施。 二、建議現(xiàn)場重點檢查以下疾病臨床路徑管理執(zhí)行情況（7個） 內科：*社區(qū)獲得性肺炎、*上消化道出血、心梗介入治療（備選）腦出血（備選） 外科：*膽囊結石合并急性膽囊炎、*股骨干骨折、腎結石（備選）、腰椎間盤突出癥（備選） 婦產科：*子宮平滑肌瘤、*計劃性剖宮產、卵巢良性腫瘤（備選）、自然臨產陰道分娩（備） 兒科：*支氣管肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合癥（備選）、急性化膿性闌尾炎（備選）、 傳染科由傳染病醫(yī)院提供 精神科由精神病醫(yī)院提供 中醫(yī)由中醫(yī)醫(yī)院提供 婦幼由婦幼醫(yī)院提供《成都市衛(wèi)生局醫(yī)院核心質量考核評價標準》評審標準評審要點、考評方法分值扣分得分 備注記錄主要扣分原因一、 醫(yī)院服務（2．2．1．1）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．有醫(yī)院就診指南。每款按均值扣分。貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）②使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！荆隆竣?．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。、查病歷五份，重點是手術科室、麻醉科室及護理人員手術安全核查執(zhí)行情況及表格填寫情況。1【Ａ】（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。2（4．1．1．3）科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。4．每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。（★）【Ｃ】1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。7【Ｂ】主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有授權管理的完整資料。2．持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分。（2）科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（2）手術風險評估。3．腫瘤手術切除組織送檢率100%。3．把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。2．有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。每款按均值扣分22（4．7．5．1）麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。每款按均值扣分1【Ａ】患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。醫(yī)院設置有重癥醫(yī)學科并急診搶救室設置合格，可認定有“急診監(jiān)護室”。每款按均值扣分23（4．8．2．1）加強急診檢診、分診，會診管理，落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度，及時救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者?！荆谩?．有急診留觀患者的管理制度與流程。有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。2．每月至少抽查100 張門急診處方（其中自費處方≥20 張）和30 份出院病歷進行點評。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網。2．有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門?！荆谩?．有危急值報告制度與報告流程。2．項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費。2．微生物實驗室有專人負責菌（毒）種管理。【Ｃ】1．嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。每款按均值扣分1【Ａ】對存在的問題持續(xù)改進有成效。5．室內質控重點項目：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。3．對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。每款按均值扣分25（4．17．1．3）病理科有必需的專業(yè)技術設備。查人事部門的衛(wèi)技人員名冊。 達不到標準不得分。6．病理診斷報告在5 個工作日內發(fā)出≥85%。并每款按均值扣分7【Ｂ】1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。 查放射科、CT室、MRi室現(xiàn)場及相關資料。查影像科下屬個專業(yè)科室及出院病歷。每款按均值扣分270、（4．18．4．2）有受檢者和工作人員防護措施。2．有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。2．有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。 查影像科。2．提供醫(yī)學影像服務項目與醫(yī)院功能任務一致，能滿足臨床需要。【Ｃ】1．有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。【Ｃ】1．對病理診斷報告內容與格式有明確規(guī)定。2．細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作的，有質量要求與完成時限。2．以上設備缺少2 項。查檢驗科現(xiàn)場及相關臨床科室，相關資料。（7）對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性質控。5．對臨床相關人員進行定期培訓。按條款均值扣分，1【Ａ】有根據審核結果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質量。每款按均值扣分25（4．16．3．1）有明確的臨床檢驗專業(yè)技術人員資質要求。2．有主管部門監(jiān)督檢查?！荆谩?．檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍。每款按均值扣分2（八）臨床檢驗管理：4（4．16．1．1）能提供24 小時急診檢驗服務。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。每款按均值扣分1【Ａ】“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！荆谩?．有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程和服務時限有明文規(guī)定，并在技術、設施方面提供支持。查急診科現(xiàn)場、包括。每款按均值扣分2（4．8．1．4）急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。每款按均值扣分7【Ｂ】急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。2．對設施設備進行定期維護。3．每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。【Ｃ】1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。每款按均值扣分?！荆谩?．醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。7【Ｂ】信息準確、可追溯，相關措施落實到位。2．對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30 日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。每款按均值扣分。每款按均值扣分1【Ａ】 主管部門有監(jiān)管，根據監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。每款按均值扣分7【Ｂ】1．對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。3．各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責?！荆谩?．有臨床危急值報告制度與工作流程?！荆痢竣凵婕半p側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%?！荆谩竣?．對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。、醫(yī)務科的制度、流程、接待登記、談話記錄、年度報表、專案、專卷，律師聘書，發(fā)言人制度，醫(yī)院監(jiān)控資料及醫(yī)院投訴、糾紛接待場所的設施、設備。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務的設施。、查資料、查登記、走訪病人?！冻啥际嗅t(yī)院核心質量檢查考核標準》如下。每款按均值扣分。查現(xiàn)場，1【Ａ】持續(xù)改進有成效。2. 【Ｃ】① 2分【Ｃ】② 2分【Ｃ】③ 3分并每款按均值扣分。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（