【正文】 （一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。36考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。37考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 5． 醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。2．有 信息報(bào)告和信息發(fā)布 相關(guān)制度。40評(píng)價(jià)要素與方法 四、 應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的 應(yīng)急預(yù)案 。41評(píng)價(jià)要素與方法 （四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 (★ ） 43考評(píng)實(shí)例： 1． 4． 3． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果 制訂各種專項(xiàng)預(yù)案， 明確應(yīng)對(duì) 不同突發(fā)公共事 件 的標(biāo)準(zhǔn) 操作程序 。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力 在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的 績(jī)效考評(píng)和分配政策， 支持醫(yī)務(wù)人員 從事 晚間門診和節(jié)假日門診。 提供咨詢服務(wù)，幫助患者 有效就診。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。53評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立急診住院和手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立 創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可 先搶救后付費(fèi) ，保障患者 獲得連貫 醫(yī)療服務(wù)。3．落實(shí) 急會(huì)診 制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的 交接 管理， 及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息， 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者 知情同意。70考評(píng)實(shí)例： 2． 6． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān) 制度 并得到落實(shí)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施。（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。建立健全投訴檔案， 規(guī)范投訴處理程序。2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的 處理流程。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 ，有改進(jìn)措施。（二） 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（六）落實(shí)創(chuàng)建 “平安醫(yī)院 ”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。84評(píng)價(jià)要素與方法 （四）使用 “腕帶 ”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì) ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等 重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬 陳述患者姓名 。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施 。89評(píng)價(jià)要素與方法 三、確立 手術(shù)安全核查制度 ，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 第一步： 麻醉實(shí)施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻93考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。95考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。97評(píng)價(jià)要素與方法 （一） 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似） 藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的 使用與管理規(guī)章制度 ；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品 如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。99評(píng)價(jià)要素與方法 七、 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一） 評(píng)估 有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)， 采取措施防止意外事件的發(fā)生。九、妥 善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（二）主動(dòng) 邀請(qǐng)患者參與 醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù) 改進(jìn)方案 ，并組織實(shí)施。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一） 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù) ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍， 符合醫(yī)學(xué)倫理原則， 技術(shù)應(yīng)用安全、有效。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。113實(shí)例： 4． 3． 5． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況， 定期更新授權(quán)項(xiàng)目 。 在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)， 簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。2．科室將住院時(shí)間 超過 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄 。120評(píng)價(jià)要素與方法 （五）醫(yī)院 定期 進(jìn)行 臨床路徑 管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者 滿意度調(diào)查 。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南， 規(guī)范 臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（六） 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì) 的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間 超過 30天的患者，進(jìn) 行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與 術(shù)前討論 制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和 手術(shù)方案 ，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。126評(píng)價(jià)要素與方法 （六）手術(shù)的 全過程情況 和 術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中； 手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查 ，明確術(shù)后診斷。（ 1） 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（ 5） 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。130評(píng)價(jià)要素與方法 患者安全，建立 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（四）實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作的 全過程必須記錄于病歷 /麻醉單中。（七） 建立麻醉科與輸血科 的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理 安全用血 。（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。137考評(píng)實(shí)例： 4． 9． 1． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1． 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個(gè)單間。139評(píng)價(jià)要素與方法 （四）嚴(yán)格執(zhí)行 《 導(dǎo)管 相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》 、 《 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 》等文件，對(duì) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 ,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》 處理廢物。143評(píng)價(jià)要素與方法 （二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。145評(píng)價(jià)要素與方法 （二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的 資質(zhì) ，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效， 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。十三、 精神科 疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。149評(píng)價(jià)要素與方法 （五）對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過 35種 。152評(píng)價(jià)要素與方法 （五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。154考評(píng)實(shí)例： 4． 15． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有 藥品采購(gòu) 供應(yīng)管理制度與流程， 有固定的供藥渠道， 由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。156考評(píng)實(shí)例 4． 15． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況， 每年至少兩次，無違規(guī)采購(gòu)。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 《 病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》 要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。163評(píng)價(jià)要素與方法 （二）建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí) 《 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法 》 、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 》 和《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。166評(píng)價(jià)要素與方法 （五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效 )的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（二）開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。172評(píng)價(jià)要素與方法 （二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。173評(píng)價(jià)要素與方法 （六）執(zhí)行 《 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 》 。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。179評(píng)價(jià)要素與方法 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合 《 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（五）采用疾病分類 ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（二） 執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院 科室）護(hù)理管理組織體系， 逐步建立 護(hù)理垂直管理體系 ，按照 《 護(hù)士條例 》 的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（ ★ ）醫(yī)院的病床使用率只能達(dá)到 87％－ 93％一個(gè)護(hù)理人員的責(zé)任制床單元 6個(gè)左右186考評(píng)實(shí)例： 5． 3． 3． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．根據(jù) “以病人為中心 ”的 整體護(hù)理 工作模式，制定 實(shí)施方案 ，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者 特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源 實(shí)行彈性調(diào)配。（二）依據(jù) 《 護(hù)士條例 》 、 《 綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 》 、 《 臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2023版） 》192評(píng)價(jià)要素與方法 等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。 193評(píng)價(jià)要素與方法 （六） 遵照醫(yī)囑 為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。194評(píng)價(jià)要素與方法 （十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。195評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2． 定期聽取患者 及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)