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王健康成都二三級(jí)綜合醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容(已改無錯(cuò)字)

2023-03-20 12:46:30 本頁(yè)面
  

【正文】 控制技術(shù)指南(試行) 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作, 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。126評(píng)價(jià)要素與方法 (六)手術(shù)的 全過程情況 和 術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中; 手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查 ,明確術(shù)后診斷。(七)做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。(八)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組, 有 適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操 作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo),加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,保障127考評(píng)實(shí)例: 4. 6. 8. 2 醫(yī)院對(duì) 手術(shù)科室 有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) 醫(yī)院,與科室能 定期評(píng)價(jià) 有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 ( ★ )128考評(píng)實(shí)例 4. 6. 8. 2 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C 】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo), 建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。( 1) 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。( 2) 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。( 3) 手術(shù)后感染例數(shù) (按 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ”的要求分類)。129考評(píng)實(shí)例 4. 6. 8. 2 評(píng)價(jià)要素與方法 ( 4) 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。( 5) 單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。2. 定期分析本 科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化 趨勢(shì) ,衡量本科室的 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?!?B 】 符合 “C ”,并根據(jù)數(shù)據(jù)分析,采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施?!?A 】 符合 “B ”,并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo) 呈正向變化趨勢(shì) 。130評(píng)價(jià)要素與方法 患者安全,建立 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。七、 麻醉管理與持續(xù)改 進(jìn)(一)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格 分級(jí)授權(quán) 管理 制度與規(guī)范 ,有定期能力評(píng) 價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。(二)實(shí)行患者 麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度, 制定 治療計(jì)劃 /方案 ,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況 記錄在病歷中。131評(píng)價(jià)要素與方法 (三)患者麻醉前的 知情同意 ,包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇, 并簽署知情同意書。(四)實(shí)施手術(shù)安全核查,麻醉操作的 全過程必須記錄于病歷 /麻醉單中。(五) 設(shè)置麻醉復(fù)蘇室, 以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè),記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。132評(píng)價(jià)要素與方法 (六) 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序,應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。(七) 建立麻醉科與輸血科 的有效溝通,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證,合理、安全輸血,合理 安全用血 。(八)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?;颊呗樽戆踩ㄆ谠u(píng)價(jià)質(zhì)量,促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 133評(píng)價(jià)要素與方法 八、 重癥醫(yī)學(xué)管理 與持續(xù)改進(jìn)(可選,縣醫(yī)院為必選)(一)重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行) 》 的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能,定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。(二)有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?;颊呷肟?、出科符134評(píng)價(jià)要素與方法 合指征。實(shí)行 “危重程度評(píng)分 ”,定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量,并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。(三)對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理,達(dá)到 《 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求 》 。有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序,實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度,患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。135考評(píng)實(shí)例: 4. 9. 1. 1 重癥醫(yī)學(xué)科 布局 、 設(shè)備設(shè)施、人力資源 配置符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行) 》 的基本要求。( ★ )136考評(píng)實(shí)例: 4. 9. 1. 1. 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 C 】1.重癥醫(yī)學(xué)科 布局合理 ,病房 配置設(shè)備設(shè)施 符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行) 》 的基本設(shè)備要求。2. 信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。137考評(píng)實(shí)例: 4. 9. 1. 1. 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 B 】 符合 “C ”,并1. 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米,床間距大于 1 米,最少配備一個(gè)單間。2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù),設(shè)備、設(shè)施 處于備用完好狀態(tài)。3. 信息系統(tǒng)有支持 醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。138考評(píng)實(shí)例: 4. 9. 1. 1. 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 A 】 符合 “B ”,并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短 ,為患者診療提供及時(shí)支持。139評(píng)價(jià)要素與方法 (四)嚴(yán)格執(zhí)行 《 導(dǎo)管 相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) 》 、 《 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) 》等文件,對(duì) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行。140評(píng)價(jià)要素與方法 (五)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo),保障患者的安全,定期評(píng)價(jià)質(zhì)量,促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。九、 感染性疾病 管理與持續(xù)改進(jìn)(一)執(zhí)行 《 傳染病防治法 》 、 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施,規(guī)范141評(píng)價(jià)要素與方法 傳染病處理措施,預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。(二)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者, 不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。(三)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 ,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,并按照 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》 處理廢物。 142評(píng)價(jià)要素與方法 (四)開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作,有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(五)定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的 培訓(xùn) , 做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)(一)中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部 《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 》 等法規(guī)的要求。143評(píng)價(jià)要素與方法 (二)按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程,開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理,提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。(三)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同 /協(xié)議的委托服務(wù),應(yīng)符合衛(wèi)生部 《 醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) 》 、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范 》 等法規(guī)的要求。(四)科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組,根據(jù)中醫(yī)診療理144評(píng)價(jià)要素與方法 念、 中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與 安全監(jiān)控指標(biāo),應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。十一、 康復(fù)治療 管理與持續(xù)改進(jìn)(一)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南 》 和 《 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn) 》 ,能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。145評(píng)價(jià)要素與方法 (二)康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的 資質(zhì) ,實(shí)行康復(fù)評(píng)定,并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。(三)鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入,向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案, 鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。(四)定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。十二、 疼痛治療 管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)(一)開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì);醫(yī)院規(guī)146評(píng)價(jià)要素與方法 定疼痛治療服務(wù)的范圍。(二)依據(jù)服務(wù)的范圍,建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛,用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng),規(guī)范地評(píng)估療效, 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。(三)依據(jù)服務(wù)的范圍, 為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。(四)有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序,有相關(guān)培訓(xùn)教育。147評(píng)價(jià)要素與方法 (五)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo),加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理,定期評(píng)價(jià)質(zhì)量,促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十三、 精神科 疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)(一)實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì);醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。148評(píng)價(jià)要素與方法 (二)依據(jù)服務(wù)的范圍,建立入院評(píng)估、住院說明的程序,用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng),規(guī)范地評(píng)估療效,規(guī)范書寫醫(yī)療文件。(三)依據(jù)服務(wù)的范圍,為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施,向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。(四) 為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù),有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序,有相關(guān)培訓(xùn)教育。149評(píng)價(jià)要素與方法 (五)對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。(六)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo),加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理,定期評(píng)價(jià)質(zhì)量,促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。150評(píng)價(jià)要素與方法 十四、 藥事和藥物 使用管理與持續(xù)改進(jìn)(一)醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部 “二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn) ”國(guó)家的要求;建立醫(yī)院藥事管理組織。(二)加強(qiáng)藥劑管理,規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑,有效控制藥品質(zhì)量,保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過 35種 。151評(píng)價(jià)要素與方法 (三)執(zhí)行 《 處方管理辦法 》 , 開展處方點(diǎn)評(píng),促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序, 規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。(四)醫(yī)師、藥師按照 《 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》 和 《 國(guó)家基本藥物處方集 》 ,優(yōu)先合理使用基本藥物,并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。152評(píng)價(jià)要素與方法 (五)醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 等要求,合理使用藥品,并有監(jiān)督機(jī)制。(六)有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度,觀察用藥過程,監(jiān)測(cè)用藥效果, 按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng),并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。(七) 藥劑科配設(shè)臨床藥師 ,參與臨床藥物治療,提供用藥咨詢服務(wù),促進(jìn)合理用藥。(可選,縣醫(yī)院為必選)153考評(píng)實(shí)例: 4. 15. 2. 1 有 藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程,有適宜的藥品儲(chǔ)備。154考評(píng)實(shí)例: 4. 15. 2. 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 C 】1.有 藥品采購(gòu) 供應(yīng)管理制度與流程, 有固定的供藥渠道, 由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。2. 列入 “藥品處方集 ”和 “基本用藥目錄 ”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備,每年增減調(diào)整藥品率 ≤5%。3. 醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。155考評(píng)實(shí)例 4. 15. 2. 1評(píng)價(jià)要素與方法 4. “基本用藥供應(yīng)目錄 ”品規(guī)數(shù): 500800 床,西藥應(yīng) ≤1000 個(gè)品種,中成藥≤200 品種; 800 床以上:西藥 ≤1200 品種,中成藥 ≤300 種品規(guī)(醫(yī)院自制制劑除外)。156考評(píng)實(shí)例 4. 15. 2. 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 B 】 符合 “C ”,并1.定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況, 每年至少兩次,無違規(guī)采購(gòu)。2. 定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況, 85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于 10~ 15 日, 定期評(píng)估,有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施?!?A 】 符合 “B ”,并藥品采購(gòu)規(guī)范、儲(chǔ)備適宜, 無違規(guī)采購(gòu)。157評(píng)價(jià)要素與方法 (八)科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo),落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度, 定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)(一)臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 》 ,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。158評(píng)價(jià)要素與方法 (二)有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序,遵照實(shí)施并記錄。(三)由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng),解釋檢驗(yàn)結(jié)果。159評(píng)價(jià)要素與方法 (四)檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度。(五)有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定,保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。(六)科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo),落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng),對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。160評(píng)價(jià)要素與方法 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)(一)病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《病理科建設(shè)與管理指南(試行) 》 的要求,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。(二)從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 《 病理科建設(shè)與管理指南(
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