【正文】 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（ 2） 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （ ★ ）128考評(píng)實(shí)例 4． 6． 8． 2 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)， 建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（五）按照 《 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 》 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作， 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（三）患者手術(shù)前的 知情同意 包括 術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與 選125評(píng)價(jià)要素與方法 擇，以及其他可選擇的診療方法等。124評(píng)價(jià)要素與方法 六、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度 ，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力 評(píng)價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。123評(píng)價(jià)要素與方法 （七）對(duì)開展 新生兒住院 診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照 《 新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 》 的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（五） 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（三） 由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計(jì)劃 /方案的適宜性，并記入病歷。五、 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)121評(píng)價(jià)要素與方法 （一）由有法定 資質(zhì) 的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。 總結(jié)分析 影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！?Ａ 】 符合 “B”，并根據(jù)對(duì)超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。3．有主管部門監(jiān)管。（ ★ ）118考評(píng)實(shí)例： 4． 5． 7． 5評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．對(duì)住院時(shí)間 超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。（四） 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度 ，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行 平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 。（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管116評(píng)價(jià)要素與方法 理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件， 實(shí)施教育培訓(xùn) 。（五）對(duì)實(shí)施 手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “分級(jí)管理 ”和“準(zhǔn)入制 ”， 定期進(jìn)行技術(shù)能力 評(píng)價(jià)與 “再授權(quán) ”機(jī)制。114評(píng)價(jià)要素與方法 （四） 開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。111實(shí)例： 4． 3． 5． 1 實(shí)行 高風(fēng)險(xiǎn) 技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員 授權(quán)制度。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警機(jī)制 和醫(yī)療技術(shù)損害 處置預(yù)案 ，并組織實(shí)施。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 規(guī)定， 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（七） 建立 醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息 數(shù)據(jù)庫 ，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與109評(píng)價(jià)要素與方法 評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。108評(píng)價(jià)要素與方法 （五） 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員 能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)106評(píng)價(jià)要素與方法 改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 嚴(yán)格記錄，定期分析 ，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。103第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)104評(píng)價(jià)要素與方法 一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。102評(píng)價(jià)要素與方法 十、 患者參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的 健康知識(shí)教育 ， 協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。101評(píng)價(jià)要素與方法 （二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過 《 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng) 》 開展網(wǎng)上報(bào)告工作。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（二）有跌倒、墜床等 意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（二）建立 “危急值 ”評(píng)價(jià)制度。98評(píng)價(jià)要素與方法 （二）處方或用藥醫(yī)囑在 轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【 Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。第三步 ： 患者離開手術(shù)室前 ： 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。第二步： 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。2．實(shí)施 “三步安全核查 ”，并正確記錄。五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全91考評(píng)實(shí)例： 3． 3． 3． 1 有手術(shù) 安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 制度與流程。90評(píng)價(jià)要素與方法 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）有 手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示 制度與 工作流程。（三）接獲非書面的患者 “危急值 ”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者 必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息 、 檢查 （驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可 提供醫(yī)師使用 ?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并查對(duì)方法正確 ，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有 成效 ?！?Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2． 至少 同時(shí)使用 兩種患者身份識(shí)別方式 ，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等 （禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù) ）。（ ★ ）86考評(píng)實(shí)例： 3． 1． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1．有 標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng) 時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序 。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的 程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（三）完善關(guān)鍵流程 （急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施， 建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。82第三章 患者安全目標(biāo)83評(píng)價(jià)要素與方法 一、確立 查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如 醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等 ）管理。（五）執(zhí)行 《 無煙 醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》及 《 關(guān)于 2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙 的決定 》 。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。八、 就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診 接待、引導(dǎo)、咨詢 服務(wù)?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2． 有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3．有明確的 投訴處理時(shí)限 并得到嚴(yán)格執(zhí)行。（ ★ ）77考評(píng)實(shí)例 ： 評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｃ 】1． 有專門部門 統(tǒng)一受理、處理投訴。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（二）公布投訴 管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式， 同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！?Ａ 】 符合 “Ｂ ”，并持續(xù)改進(jìn) 有成效。71考評(píng)實(shí)例 ： 2． 6． 1． 1評(píng)價(jià)要素與方法 【 Ｂ 】 符合 “Ｃ ”，并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況 能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．醫(yī)務(wù)人員 尊重患者的知情選擇權(quán)利 ，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。（ ★ ）。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。65門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作三、增添檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)打印系統(tǒng)， 實(shí)行 24小時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度四、各類標(biāo)牌、流程明白引導(dǎo)五、電子 喊號(hào) 系統(tǒng)自動(dòng) 呼叫六、 設(shè)立院長代表協(xié)調(diào)員七、 豐富一站式服務(wù)內(nèi)涵為病人提供輪椅、雨傘、老花鏡等便民服務(wù)的同時(shí)提供 住院病歷復(fù)印等醫(yī)療文書許可服務(wù) ，以及醫(yī)保、農(nóng)保等政策咨詢66門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作八、該院實(shí)施專家 全日制門診 ，滿足了 路遠(yuǎn)患者的就醫(yī) 需求，使患者診療的 連續(xù)性 得到保障九、實(shí)施周末專家門診，同時(shí) 采取免掛號(hào)費(fèi)的優(yōu)惠舉措 ， 引導(dǎo)病人 周日就診十、開設(shè) 幾十余種專病門診 ，實(shí)行專病專治十一、為 慢性病患者或復(fù)診患者提供免費(fèi)處方服務(wù)十二、增設(shè) 名專家會(huì)診中心和 VIP門診 ，滿足不同層次患者的就醫(yī)需求67評(píng)價(jià)要素與方法 （二）公開醫(yī)療服務(wù) 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（五）加強(qiáng)出院患者 健康教育和隨訪預(yù)約 管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的 知曉度 。62門診量提升關(guān)鍵及操作門診量提升關(guān)鍵及操作一、分樓層掛號(hào)、劃價(jià)收費(fèi)，在盡可能開足窗口的前提下 實(shí)行彈性工作制， 提前半小時(shí)上班改善高峰期醫(yī)技檢查流程 :二、在增加工作單元的同時(shí)實(shí)行 大型檢查錯(cuò)時(shí)制 :v上午 7時(shí) 30分 ~8時(shí) 30分和下午時(shí)間主要為住院病人服務(wù)v上午 8時(shí) 30分后主要為門診病人服務(wù)v公示服務(wù)、限時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù) 63評(píng)價(jià)要素與方法 （三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院 應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。57“120”和 “999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一v 北京市出臺(tái) 《 北京市院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范 》v 每輛值班救護(hù)車要配備 醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)、擔(dān)架員各 1名 等，共分 4大類幾十種 800兆無線手臺(tái)58“120”和 “999” 急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一每個(gè)急救站要有 1輛備用救護(hù)車 3年以上安全駕駛記錄v 　　59急救人員的規(guī)范用語和禁用語v 禁用語，血管都找不到 ”2.“你這人怎么回事，這么不配合 ”3.“趕快給我結(jié)費(fèi) ”v 價(jià)格公示及投訴電話v 須在急救車的 明顯位置粘貼 價(jià)格公示v 公布常用的 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)v 舉報(bào)電話 “12358” v 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 投訴電話 60出車時(shí)間上要求v到 2023年年底v10秒鐘 內(nèi)接聽， 2分鐘內(nèi) 出車v救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間， 中心城區(qū) 15分鐘，郊區(qū) 20分鐘，邊遠(yuǎn)山區(qū) 30分鐘v急救呼叫滿足率達(dá)到 95%61評(píng)價(jià)要素與方法 崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。56實(shí)例： 2． 3． 2． 1評(píng)價(jià)要素與方法 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院， 制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程， 保障患者得到 連貫搶救治療 ，保持綠色通道暢通。2．落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制 ， 急危重癥 患者實(shí)行 “先搶救、后付費(fèi) ”。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的 全員培訓(xùn) ,實(shí)行合格上崗制度。（三）加強(qiáng) 急診檢診、分診 ，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者， 有效分流非急危重癥 患者。52評(píng)價(jià)要素與方法 三、 急診綠色通道管理（一）合理配置 急診資源 ，配備經(jīng)過 專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員 ，配置急救設(shè)備和藥品，符合 《 急診科建設(shè)與管理指南（試行） 》 的基本要求。有 改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī) 的績效考評(píng)和分配政策。51評(píng)價(jià)要素與方法 （三）根據(jù)門診就診 患者流量調(diào)配 醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員 按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。50評(píng)價(jià)要素與方法 （四）建立與上級(jí) 對(duì)口支援醫(yī)院 以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 預(yù)約轉(zhuǎn)診 服務(wù)。（二）有預(yù)約診療 工作制度和規(guī)范 ，有操作流程，逐步提高患者 預(yù)約就診比例 。（四）根據(jù)政府指令， 接受城市三甲醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，力爭達(dá)到二級(jí)甲等級(jí)別，應(yīng)將 “達(dá)標(biāo)工作 ”任務(wù)作為院長 目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度 工作計(jì)劃，有 實(shí)施方案