【正文】 （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的 重要內(nèi)容納入工作安排 。 ，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 科室有對(duì) 抗菌藥物 使用情況、 醫(yī)院感染 管理 定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。 、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān) 制度及措施。 消毒劑 管理的相關(guān)規(guī)定，明確 有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間 等。 評(píng)價(jià)要素與方法 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī) 定，對(duì) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺 炎 、 導(dǎo)管所致血行性感 染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿 系感染 有預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能 切實(shí)執(zhí)行。 “危重程度評(píng)分 ”的 重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 入住 、出科符合指征≥80%。 、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 評(píng)價(jià)要素與方法 有 重癥醫(yī)學(xué)科 工作制 度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 職能部門對(duì) “非計(jì)劃再次手術(shù) ”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”指標(biāo) 作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 （★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程。 【 A】符合 “B”，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分 ，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 各項(xiàng)準(zhǔn)備 。 （★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 每位手術(shù)患者 制訂手術(shù)治療 計(jì)劃或方案。 【 A】符合 “B”，并 新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。 設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求 ，至少應(yīng)當(dāng)配備 負(fù)壓吸引裝臵、新生兒監(jiān) 評(píng)價(jià)要素與方法 護(hù)儀、吸氧裝臵、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、 藍(lán)光 治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、 新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管 等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 ，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。 評(píng)價(jià)要素與方法 對(duì)開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 【 B】符合 “C”，并： 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 超過(guò) 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。 【 A】符合 “B”，并 對(duì) 符合 進(jìn)入臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn) 的患者達(dá)到入組率 不低于 80% 評(píng)價(jià)要素與方法 對(duì)住院時(shí)間 超過(guò) 30 天 的 患者進(jìn)行 管理與評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 每季度 對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行 匯總與分析 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 ”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則 第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 要求。 【 A】符合 “B”，并 有事實(shí)與記錄證實(shí) “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作 ”是由 院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。 評(píng)價(jià)要素與方法 。 《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。 評(píng)價(jià)要素與方法 四、 臨床路徑與單病種 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 評(píng)價(jià)要素與方法 按照《 外科 10 個(gè)病種 縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 ”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。 職能部門履行 監(jiān)管記錄 ，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。 復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利 的相關(guān)規(guī)定。 考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)價(jià)要素與方法 建立相應(yīng)的資格許可授 權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)資 格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管 理。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療 等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 A】符合 “B”，并 醫(yī)院 內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部 “醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接 。 《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 。 （不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性， 有效降低漏報(bào)率。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 A】符合 “B”，并 （不良） 事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 ≥15 件 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 、核查、分析醫(yī)療安全 （不良）事件，采取防范措施。 和培訓(xùn)。 評(píng)價(jià)要素與方法 有 主動(dòng)報(bào)告 醫(yī)療安全（不 良）事件的制度與工作流 程。 【 B】符合 “C”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值 ， 相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示 。 應(yīng)完整 、 準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后 ， 及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄 。 【 A】符合 “B”，并 不斷提高洗手正確率 ，洗手正確率 ≥95% 評(píng)價(jià)要素與方法 嚴(yán)格執(zhí)行 “危急值 ”報(bào) 告制度與流程。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 評(píng)價(jià)要素與方法 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活 動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生 相關(guān)要求。 ≥95%。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 （ 3）第三步： 患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （ 2）第二步： 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 （★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 流程。 ，持續(xù)改進(jìn)有成效。 評(píng)價(jià)要素與方法 價(jià)。 。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 只有 在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 ，在重點(diǎn)（ 重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門） 部門、重點(diǎn) （意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等） 患者可使用 條碼管理。 、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （ ICU、 CCU、SICU、 RICU 等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用 “腕帶 ”識(shí)別患者身份。 評(píng)價(jià)要素與方法 使用 “腕帶 ”作為識(shí)別 患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是 重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科 （室），手術(shù)室、急診室、 產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不 清、語(yǔ)言交流障礙的患者 等。 【 A】符合 “B”，并 。 應(yīng)職責(zé)。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人 陳述患者姓名。 評(píng)價(jià)要素與方法 第三章 患者安全 評(píng)價(jià)要素與方法 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì)制度 ”， 至少同時(shí) 使用姓名、年齡兩項(xiàng) 等項(xiàng) 目核對(duì)患者身份，確保對(duì) 正確的患者實(shí)施正確的 操作。 【 A】符合 “B”，并 專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 評(píng)價(jià)要素與方法 室。 投訴處理時(shí)限 并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。 （★） 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 制度、意見箱、投訴電話等。 【 A】符合 “B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的 告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn) 。 ，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)， 能提供不同的診療方案 。 醫(yī)院有 相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員 履行告知義務(wù)。 【 A】符合 “B”，并 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。 常見急危重癥患者的能力， 熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。 評(píng)價(jià)要素與方法 ，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。 ， 技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度， 并組織實(shí)施， 對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。 評(píng)價(jià)要素與方法 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確 使用各種搶救設(shè)備，掌握 各種搶救技能， 包括心肺 復(fù)蘇技能。 評(píng)價(jià)要素與方法 有保證相關(guān)人員 及時(shí) 參 加 急診搶救和會(huì)診 的相 關(guān)制度。 ，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。 評(píng)價(jià)要素與方法 （包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊?能夠獲得連貫 、 及時(shí)、有效的救治 。 評(píng)價(jià)要素與方法 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、 急診分娩、急性心肌梗 死、急性腦卒中、急性顱 腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù) 流程與服務(wù)時(shí)限 有明文 規(guī)定，能落實(shí)到位。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 A】符合 “B”，并 職能部門對(duì)執(zhí)行急診留觀制度中存在問(wèn)題，提出的改進(jìn)措施。 【 B】符合 “C”，并 2 4 72 小時(shí)的患者 ，有 分級(jí)查房 與管理制度與程序。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 制度與流程 。 【 A】符合 “B”，并 職能部門對(duì)存在問(wèn)題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。 【 B】符合 “C”，并 實(shí)施分區(qū)救治 。 （ 4） 4 級(jí) /D 級(jí)：非急癥病人。 （ 2） 2 級(jí) /B 級(jí)：危重病人。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 、分診制度并落實(shí)。 【 A】符合 “B”，并 門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。 ，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛 評(píng)價(jià)要素與方法 號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。 優(yōu)先處臵 的相關(guān)制度與程序。 、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位臵設(shè)臵電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 C】 、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)， 門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。 已經(jīng)實(shí)施一年以上 ，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。 進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。 。 基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)合作 開展預(yù)約 轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議 ，有規(guī)范，有流程。 評(píng)價(jià)要素與方法 建立與掛鉤合作的基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 預(yù)約轉(zhuǎn)診 服 務(wù)。 評(píng)價(jià)要素與方法 【 B】符合 “C”，并 專家門診、專科門診、普通門診 、出院復(fù)診均開展 預(yù)約 診療服務(wù)。 分時(shí)段預(yù)約 診療服務(wù)。 評(píng)價(jià)要素與方法 第二章 醫(yī)院服務(wù) 評(píng)價(jià)要素與方法 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選） 實(shí)施 多種形式的預(yù)約 診 療與 分時(shí)段 服