【正文】 療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機相關(guān)感染、導尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料。⑥要點6任一部門感染預防措施不到位扣1分。④要點4任一項達不到要求扣2分。②要點2任一項達不到規(guī)范要求扣12分。12①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點部門醫(yī)院感染預防和控制措施的實施情況。監(jiān)測資料造假扣3分。3查監(jiān)測資料。，未開展1項監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結(jié)果有問題，未提出改進措施及事后監(jiān)督的扣1分。2抽查2個病區(qū)；實地查看供應室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報告單。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。3查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知程度?？弁隇橹?。；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標性監(jiān)測的，；；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進扣1分。2查閱文件、計劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細菌等的監(jiān)測資料。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分?！　　　　　、裴t(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）。無院感人員認定和書面意見的扣2分。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。門診科室設(shè)置、布局、流向合理。醫(yī)院在擴建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設(shè)計，工程驗收前應經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認定。；，扣完為止。4查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關(guān)人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。　　　甲級病歷率≥90%　　　無丙級病歷　　　　　　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （55分）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求。甲級病案率每低≤1%扣1分?！　　。ㄈ? 病 歷 質(zhì) 量 （30分）病歷質(zhì)量按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求進行質(zhì)控。 ②評審時現(xiàn)場隨機抽30名醫(yī)務(wù)人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。 　　　“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作中，醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術(shù)?！　　、诓殚営嘘P(guān)資料及登記本。查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓計劃，制定實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學習計劃，講課內(nèi)容考核情況。“三基”培訓必須全員參與,“三基”考核必須人人達標。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分。①無制度的扣3分?！　　、蓪嵭惺中g(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。②開展新技術(shù)無審批扣1分。③開展新技術(shù)、新項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。2①查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的會議記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。 ②有一例遇到技術(shù)風險處理不當，造成損害不得分。 ②遇到有技術(shù)風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度?！　　、菍π麻_展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應措施，降低風險。無醫(yī)療技術(shù)和人員準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分?！　　、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。1按《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應，診療科目是否符合規(guī)定。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。　　?、矢叨戎匾曖t(yī)療安全，增強全院人員的安全意識。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識的知曉度。　　?、蓚魅静〉墓芾恚簢栏駡?zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實施。6查相關(guān)制度和文件；查實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄?！　　、确e極推行臨床路徑管理。查網(wǎng)絡(luò)上報情況。　　?、情_展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理，有單病種質(zhì)量管理的相關(guān)制度和規(guī)范，有專人負責，對衛(wèi)生部指定的6個單病種進行重點質(zhì)控，按時向衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳上報單病種信息?！　　、谟斜驹旱脑\療常規(guī)、各項技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準。　　?、平∪t(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施?！　　、诒O(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組織實施過程中的各種紀錄資料、文件。標準中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個或有名無實扣1分；工作職責不到位扣1分。　　?、墙⑨t(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查，提出持續(xù)改進意見?！　　　　　　　　　　、漆t(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會議記錄）。②業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視?！　　。?57分）　　　　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （42分）8分　　　　?、沤⒃?、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責本科質(zhì)量管理工作。2抽查10名工勤人員的相關(guān)知識培訓證書。有一項達不到扣1分。有嚴格的探視制度。2重點檢查：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放。組織不健全、制度不落實扣2分?！　　?，制度完善，人員、設(shè)備和設(shè)施滿足要求。污水處理達不到要求扣3分，污物處理達不到要求扣3分。3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。未開展治療飲食扣2分；食品衛(wèi)生不好，生熟食品未分開放置扣2分?！　　?，能配合營養(yǎng)科提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。2現(xiàn)場考察，查看制度，了解情況。；無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分。③救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要。2①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）。水、氣、電、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（九） 總 務(wù) 管 理 (15分)，規(guī)章制度和人員崗位職責。4重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況。購置大型設(shè)備無可行性論證和專項報批扣2分?！　　　洞笮歪t(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。4查核3一5件100萬元以上設(shè)備運行分析文件檔案、成本分析的資料、報表、報告。組織、制度不落實扣1分，工作職責不到位扣1分。　　?。ò耍? 醫(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分)、規(guī)章制度與人員職責。3查看資料與實地考察?！　　。瑖栏駡?zhí)行醫(yī)療收費標準，定期組織檢查?！　　。瑹o亂收費、另立收費項目等5查門診處方、病歷，住院患者出院收費清單。3查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標管理考核制度及實施情況。重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制。不符合要求扣2分。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。無財務(wù)預算，用款無計劃扣2分?！　　　额A算法》和財政部門預算管理的有關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。②收支標準有無制度要求。4查資料：憑證、帳表，了解醫(yī)院財務(wù)工作是否落實。醫(yī)院一切收入未歸財務(wù)科管理扣3分。醫(yī)院有無一切收入歸財務(wù)科統(tǒng)一管理。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。； ； ； 。⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳。⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計資料匯編》。⑤從計算機網(wǎng)絡(luò)通過掛號、收費，收集統(tǒng)計各項工作量。③必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量。 3①醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認可的上崗證?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（六） 信 息 管 理 (20分)。3查看醫(yī)院計算機系統(tǒng)；抽查15份電子病歷?！　　?，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010年版）的要求。2按照衛(wèi)生部合理安全用藥監(jiān)測網(wǎng)入網(wǎng)醫(yī)院資料上報要求進行考核。要點中有一條達不到扣1分。⑤有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。②病案首頁要完整無缺項，診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范。3按《廣東省病歷書寫規(guī)范》進行檢查、考核。 ②安全措施不落實、讀者學習環(huán)境差的適當扣分。 ②檢查防火、防水、防蟲蛀等各項安全措施和讀者學習環(huán)境。圖書館應落實防火、防水、防蟲蛀等各項安全措施，創(chuàng)造良好的學習環(huán)境。 ③。①。 ②檢查開展參考咨詢等服務(wù)。有條件的應建立電子閱覽室。 ③。①。 ②檢查被采集文獻分類、編目標引的依據(jù)。有明確圖書文獻經(jīng)費開支保證。 ②。②檢查有無建立館長負責制和崗位職責。設(shè)置具有行政職務(wù)的館長（相應職務(wù)）一名，館長應具有中級或以上專業(yè)技術(shù)職稱，實行館長負責制，制定圖書館各崗位責任。沒有獨立的主機房扣1分；沒有應急措施扣1分；沒有防病毒、防火墻；沒有數(shù)據(jù)備份；；；各項措施不完善適當扣分?！　　?，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)扣2分，未建立醫(yī)院網(wǎng)站扣1分，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善的根據(jù)情況適當扣分。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進行檢查。信息系統(tǒng)能及時、準確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。2檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃,年度計劃和預算；建立專職管理機構(gòu)(信息中心等)和崗位職責，該機構(gòu)不能掛靠其他部門內(nèi)；制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計算機使用管理制度和操作規(guī)程；；；；。無制度或制度未落實各扣2分?！　　?，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染，建立傳染病應急值班制度。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）?！　　?。無組織演練扣2分。并組織演練方案和活動記錄。3查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災害事故應急處理預案。未按要求向衛(wèi)生行政部門上報院務(wù)公開情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時或不準