【導讀】兒童的生長發(fā)育是一個連續(xù)漸進的動態(tài)過程。根據此期不同年齡階段按兒童解剖、生理和心理的不同特點，可劃分為以下。⑴胎兒期：指從受精卵形成到胎兒出生為止，在母體子宮內孕育約280天。胎兒的周齡即為胎齡。⑵新生兒期：指自胎兒娩出臍帶結扎時起至生后滿28天內的時期。國內將胎齡滿28周至出生后28天定義為圍生期。⑶嬰兒期：指出生后至滿1周歲內的時期。⑺青春期：青春期年齡范圍一般從10歲～20歲，女孩的青春期開始年齡和結束年齡都比男孩早兩年左右。入和結束年齡存在較大的個體差異，約可相差2～4歲。⑵各系統器官生長發(fā)育不平衡，如神經系統發(fā)育較早，腦在生后2年發(fā)育較快；淋巴系統在兒童期迅速生長，于青春期。前達高峰，以后逐漸下降；生殖系統發(fā)育較晚。顏色、面形特征、身材高矮、性成熟的遲早、對營養(yǎng)素的需要量、對傳染病的易感性等。1營養(yǎng)：兒童的生長發(fā)育，包括宮內胎兒生長發(fā)育，需充足的營養(yǎng)素供給；1周歲時75cm，2周歲85cm。

　　

【正文】 小時。 ⑶ 腸；小兒腸管相對較長，通透性較高，有利于流質物吸收，同樣細菌、毒素或其它有害物質也易吸引收起感染中毒或過敏反應。 ⑷ 胰腺：新生兒期已能分泌較多胰蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶，但淀粉酶在 3 個月以下小兒活性較低，因此不宜過早喂以淀粉類食物。 ⑸ 肝：相對較大，含血量大。結締組織發(fā)育較差，肝細胞再生力強，小兒肝 硬化少見。 ⑹ 腸道菌群：母乳喂養(yǎng)腸道菌群主要為乳酸桿菌，人工喂養(yǎng)以大腸桿菌為主。 ⑺ 正常大便的性狀。 ① 胎糞：由膽汁、腸道分泌物、脫落上皮細胞及咽下羊水組成，墨綠色、粘稠、無臭。生后 10 小時開始排出， 2～ 3 天排凈； ② 人乳大便：金黃色糊狀，酸臭味。每日 2～ 4 次； ③ 牛乳大便；淡黃色，質較硬，有腐臭味。每日 l～ 2 次。 3試述小兒消化系統解剖生理特點說明其易患某些消化道疾病的原因． ⑴ 溢乳：嬰兒胃呈現水平位，賁門括約肌發(fā)育未臻完善，關閉作用不夠強。 ⑵ 嘔吐：小兒幽門括約肌發(fā)育較好，由于植物神經調節(jié) 功能不成熟，易引起幽門痙攣而產生嘔吐。 ⑶ 腸套疊：因腸管及腸系膜較長，腸管游離度大，固定差，易發(fā)生腸套疊。 ⑷ 肝臟易淤血腫大：小兒肝臟有大量血管，肝細胞和肝小葉分化不全，在患傳染病、中毒或心力衰竭時，肝臟易淤血腫大或發(fā)生變性。 ⑸ 腹瀉病： 嬰幼兒消化系統發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能適應食物質和量的較大變化；嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進入胃內的細菌殺滅能力較弱；胃腸道 sIgA 較低。 3論述嬰幼兒腹瀉的診斷名稱及標準（包括分類、分期、分型） ⑴ 分類：可分為感染性和非感染性兩類 ，感染性腹瀉以腸道內感染為主，病原體包括細菌、病毒、真菌、原蟲等，統稱為腸炎。對病原體明確者則按病原體命名，例如致病性大腸桿菌腸炎、輪狀病毒性腸炎等。 ⑵ 分期：按病程持續(xù)時間分為； ① 急性：病程 2 周以內； ② 遷延性：病程 2 周至 2 個月； ③ 慢性：病程 2個月以上。 ⑶ 分型：按消化道癥狀輕重，水電解質及酸堿失衡程度及全身中毒癥狀明顯與否分為輕型和重型。 輕型、中型和重型腹瀉的主要鑒別： ⑴ 輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起，起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數增多，但每次大 便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀，多在數日內痊愈。 ⑵ 重型：多由腸道內感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質紊亂和全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩燥或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。 4嬰幼兒腹瀉的發(fā)病機理： 腹瀉發(fā)病機制有：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性物質，引起滲透性腹瀉；腸腔內電解質分泌過多，引起分泌性腹瀉；炎癥所至的液體大量滲出，引起滲出性腹瀉；腸道運動功能異常，引起 腸道功能異常性腹瀉等。臨床上腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。 ⑴ 感染性腹瀉： 病毒性腹瀉 ：各種病毒感染引起腸黏膜柱狀上皮細胞變性、壞死、脫落，致小腸粘膜回吸收水分和電解質的能力受損，腸腔內大量腸液積聚而引起腹瀉；同時，發(fā)生病變的腸粘膜細胞分泌雙糖酶不足且活性降低，使食物中糖類消化不全而淤滯在腸腔內，并被細菌分解成小分子物質，使腸腔的滲透壓增加；腸黏膜上皮細胞微絨毛破壞亦造成載體減少，上皮細胞鈉轉運功能障礙，水和電解質進一步喪失。 細菌性腹瀉 ： a 腸毒素性腸炎 各種產生腸素素的細菌 可引起分泌性腹瀉。細菌侵入腸腔內繁殖，粘附在腸上皮細胞刷狀緣，在腸腔釋放 2 種腸毒素，不耐熱和耐熱腸毒素；前者通過腺苷酸環(huán)化酶，使 ATP―cAMP ，促使腸道內 Na+， Cl及水份分泌明顯增加；后者通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使 GPT―cGMP ，促使了小腸分泌，由于大腸分泌大量增加，超過腸道吸收能力而導致水樣腹瀉。 b 侵襲性腸炎 侵襲性細菌侵入腸粘膜，引起廣泛性炎癥反應，如充血、水腫，炎癥細胞浸潤，潰瘍和滲出，引起滲透性腹瀉；并且，某些細菌還會產生腸毒素，發(fā)生分泌性腹瀉。 ⑵ 非感染性腹瀉 ：飲食量、質的改變和喂 養(yǎng)方法不當，消化過程發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收而淤滯在小腸上部，使腸腔內酸度降低，有利于腸道下部的細菌上移和繁殖導致內源性感染；發(fā)酵或腐敗產生有機酸使腸腔內滲透壓增高，有毒物質對腸道刺激，使其蠕動增強導致腹瀉。 4幾種類型腸炎的臨床特點 ⑴ 輪狀病毒腸炎：呈散發(fā)或小流行，經糞 口傳播，也可通過氣溶膠形式經呼吸道而致病。多發(fā)生于秋冬季， 6 個月～ 2歲小兒多見；潛伏期 1～ 3 天；起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道炎癥狀，無明顯感染中毒癥狀；多數病兒先嘔吐后腹瀉，大便次數多、量多、水分多，呈水樣或蛋花樣，無腥臭味 。常并發(fā)脫水和電解質紊亂，本病自限性，病程約 3～ 8 天。 ⑵ 產毒性細菌引起的腸炎：多發(fā)生于夏季；潛伏期 1～ 2 天，起病急。輕癥僅大便次數稍增，性狀輕微變；重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣混有粘液，鏡檢無白細胞。伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。自限性疾病，病程 3～7 天。 ⑶ 侵襲性細菌引起的腸炎：包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等，多見于夏季，潛伏期長短不等，常引起志賀菌性痢疾樣病變。起病急，高熱甚至發(fā)生熱性驚厥。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里 急后重，可出現嚴重的中毒癥狀。大便鏡檢有大量白細胞及數量不等的紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可找到相應的病原菌。 ⑷ 出血性大腸桿菌腸炎：大便次數增多，開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味。大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。伴有腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。 ⑸ 金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗菌素后，病程與癥狀與菌群失調的程度有關，有時繼發(fā)于慢性疾病的基礎上。表現為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度的中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至發(fā)生休克。大便有腥臭味，暗綠色海水樣，粘液較多，有偽膜出 現，少數為血便。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。 4嬰幼兒易得腹瀉病的主要因素： 下列因素使嬰幼兒易患腹瀉?。? ⑴ 嬰幼兒消化系統發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能適應食物質和量的較大變化；嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時期神經、內分泌、循環(huán)、肝、腎功能不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂， ⑵ 生長發(fā)育快，所需的營養(yǎng)物質相對較多，且嬰兒食物以液體為主，進入量較多，胃腸道負擔重； ⑶ 機體防御功能差（嬰兒胃酸偏低 ，胃排空較快，對進入胃內的細菌殺滅能力較弱；血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型 IgA均較低）； ⑷ 腸道菌群失調； ⑸ 人工喂養(yǎng)（獸乳中不含母乳所特有的體液因子、巨噬細胞、溶菌酶、粒細胞等，而其具有很強的抗腸道感染的作用，人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染）。 4嬰幼兒腹瀉的治療原則 治療原則為：調整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。不同時期的腹瀉病治療的重點各有側重，急性腹瀉多注意維持水、電解質平衡及抗感染；遷延性及慢性腹瀉則應注意腸道菌群失調及飲食療法。 急性腹瀉的治療 ⑴ 飲食療法：強調繼續(xù)飲食，補充生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間，應根據疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調整。 ⑵ 糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡：口服補液可用于腹瀉時預防脫水及糾正輕、中度脫水；靜脈補液適用于中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒。 ⑶ 藥物治療：侵襲性細菌所致腸炎一般均需用抗生素；非侵襲性細菌所致者無需使用，如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰竭患兒應選用抗菌素治療；微生態(tài)療法；腸黏膜保護劑；避免用止瀉劑；補鋅治療；中醫(yī)中藥。 遷延性慢性腹瀉的治療 ⑴ 積極尋找引起病程遷延原因，針對病因進行治療，切忌濫用抗菌素，避免頑固的腸道菌群失調。 ⑵ 預防和治療脫水，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。 ⑶ 營養(yǎng)治療：調整飲食；雙糖不耐受患兒采用去雙糖飲食；過敏性腹瀉患兒應改用其它飲食；要素飲食；靜脈營養(yǎng)。 ⑷ 藥物治療： ① 僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據藥物敏感試驗選用； ② 微生態(tài)療法； ③ 腸黏膜保護劑； ④ 避免用止瀉劑； ⑤ 補充維生素和微量元素； ⑥ 中醫(yī)中藥。 4小兒呼吸系統的主要解剖生理特點： 主要解剖特點： ⑴ 上呼吸道：鼻部及鼻 咽腔相對較短，鼻道狹窄，無鼻毛。粘膜柔嫩。血管豐富，感染時粘膜充血腫脹，容易鼻塞。耳咽相對較寬而短，呈水平位，咽部感染易蔓延致中耳炎．鼻咽扁桃體 6 個月前便發(fā)育，腭扁桃體在一歲后才發(fā)育，鼻竇發(fā)育也較差，故嬰兒少有腭扁桃體炎和鼻竇炎。咽部相對較長和狹窄呈漏斗形、軟骨軟、粘膜嫩。血管豐富，發(fā)炎時易充血、水腫、喉頭狹窄，出現聲嘶或呼吸困難。 ⑵ 下呼吸道：氣管和支氣管相對狹窄，軟骨柔嫩，缺乏彈力組織，血管豐富，粘液分泌少，纖毛運動差，故容易感染和氣道阻塞。肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富。間質發(fā)育好，肺泡數量少，使肺含血 多，含氧少，較易發(fā)生感染。 ⑶ 胸廓桶形：肋骨水平位，隔肌位還較高。使肺擴張受限，不能充分充氣。 主要生理特點： ⑴ 呼吸節(jié)律與頻率：由于代謝旺盛需氧量大，而呼吸量受限，故以增加頻率來代償，所以年齡越小，呼吸頻率越快。由于嬰幼兒，特別是新生兒，因呼吸中樞未完全成熟，可出現呼吸節(jié)律不齊。 ⑵ 呼吸型；嬰幼兒以腹膈式呼吸為主，隨站立行走，膈肌和腹腔臟器下降，漸過渡到胸腹式呼吸。 ⑶ 呼吸功能特點；肺活量；小兒約為 50～ 70ml/kg，相對較成人小；潮氣量； 6ml/kg，僅為成人一半；每分通氣量：雖潮氣量小但呼吸 頻率快，每分通氣量與成人近似；氣體彌散量：由于肺泡較小，肺間質發(fā)育旺盛，彌散距離較大，故氣體彌散量較小。 ⑷ 血氣分析：動脈血 PH 正常為 ～ ，動脈血過分壓（ PaO2）正常 80～ 100mmHg，動脈血二氧化碳分壓（ PaCO2）35～ 45mmHg；動脈血氧飽和度（ SaO2）正常值為 91～ ％，當 PaO2＜ 50mmHg； PaCO2＞ 50mmHg， SaO2＜ 85％時提示小兒呼吸衰竭。 4嬰幼兒容易反復呼吸道感染的主要原因 呼吸系統解剖生理特點： ⑴ 鼻道狹窄無鼻毛，喉狹長呈漏斗狀，氣管 、支氣管相對狹窄，粘膜纖毛運動差，呼吸道粘膜血管豐富，黏液分泌不足而干燥。肺泡發(fā)育差，數量少；胸桶狀，肋骨水平，肺擴張受限，通氣不充分， 肺活量，潮氣量較小，氣體彌散較差。 ⑵ 嬰兒免疫功能低下，血中及呼吸道的免疫球蛋白如 IgA、 SIgA、 IgG水平低下。 4如何診斷兒童哮喘 支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、 T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，當接觸多種刺激因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現反復發(fā)作的喘息、氣 促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數患兒可經治療緩解或自行緩解。 A、兒童哮喘 ⑴ 反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關； ⑵ 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長； ⑶ 支氣管舒張劑有顯著療效； ⑷ 除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽； ⑸ 對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何 1 項支氣管舒張試驗協助診斷，若陽性可診斷為哮喘： 1 速效 β 2受體激動劑霧化溶液 或氣霧劑吸入； 2 以 ％腎上腺素 （最大不超過 ）。在進行以上任何 1 種試驗后的 15～ 30min內，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。 5 歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（ PEF）或第 1 秒用力呼氣容積（ FEV1），治療后上升 ≥ 15％者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且 FEV175％者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。 在嬰幼兒中應注意以下情況： ⑴ 一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經常被誤診為支氣管炎、喘息性支 氣管炎或肺炎，因此應用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，此時給予抗哮喘藥物治療是有效的，具有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用 “ 嬰幼兒哮喘 ” 的診斷名稱。 ⑵ 如果患兒的 “ 感冒 ” 反復地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù) 10 天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉，則應考慮哮喘。 ⑶ 目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型： 1 有特應性體質（如濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人。 2 無特應性體質及特應性家族史，反復喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關，喘息癥狀通常在學齡前期消失。 不論以上哪一類型的喘息均可增加支氣管反應性，部分出現特應性炎癥。至今尚無一種 確切方法可以預測哪些患兒會有持續(xù)性喘息。由于 80％以上哮喘開始于 3 歲前，早期干預是有必要的。盡管一部分患兒存有過度應用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應性炎癥藥物及支氣管舒張劑比應用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發(fā)作，亦符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。 ⑷ 在對嬰幼兒時期喘息的診治過程中，應特