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正文內(nèi)容

兒科學(xué)問答題總結(jié)(編輯修改稿)

2024-12-23 04:07 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ① 圍生期 孕婦應(yīng)多戶外活動(dòng),食用富含鈣、磷、維生素 D 以及其它營(yíng)養(yǎng)素的食物。妊娠后期適量補(bǔ)充維生素 D( 800IU/日); ② 妊娠后期出現(xiàn)低鈣癥狀者應(yīng)是預(yù)防本病的重點(diǎn)對(duì)象。 2維生素 D缺乏性手足搐搦癥的發(fā)病主要原因和治療 維生素 D 缺乏癥血鈣下降而甲狀旁腺不能代償性分泌物增加;血鈣繼續(xù)降低,當(dāng)總血鈣低于 ~ ( 7~)或游離鈣低于 lmmol/L( 4mg/dl)時(shí),神經(jīng)肌肉興奮性增高而致手足搐溺。 ⑴ 主要原因:維生素 D 攝入不足,日照不足,生長(zhǎng)過速,食物中鈣,磷比例不適宜, 過多食用含大量植酸的谷類,濫用藥物和某些疾病如慢性呼吸道感染,肝腎疾患等影響鈣磷吸收代謝。 ⑵ 治療: ① 急救處理:氧氣吸入:驚厥期應(yīng)立即吸氧,喉痙攣者須立即將舌頭拉出口外,并進(jìn)行口對(duì)口呼吸或加壓給氧,必要對(duì)作氣管插管以保證呼吸道通暢; ② 迅速控制驚厥或喉痙攣:可用地西泮每次 ~ ,或 10%水合氯醛,每次 ~ ,保留灌腸; ③ 鈣劑療法:采取止痙措施后應(yīng)立即給鈣劑, 10%葡萄糖酸鈣 5~ 10ml 加等量或 2~ 3 倍生理鹽水或 10~ 25%葡萄糖稀釋后,緩慢靜脈注射或點(diǎn) 滴( 10 分鐘以上),重癥反復(fù)發(fā)作者,每日可重復(fù) 2~ 3 次,直至發(fā)作停止; ④ 鈣劑治療的同時(shí)可口服維生素 D,按維生素 D 缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素 D。 2維生素 D缺乏性佝僂病應(yīng)與哪幾種抗維生素 D佝僂病相鑒別。 ⑴ 低血磷抗生素 D 佝僂?。罕静《酁樾赃B鎖遺傳,亦可為常染色體顯性或隱性遺傳,也有散發(fā)病例。為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。佝僂病的癥狀多發(fā)生于 1 歲后,因而 2~ 3 歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn);血鈣多正常,血磷明顯降低,尿磷增加。對(duì)用一般治療劑量維生素 D 治療佝僂病無效時(shí)應(yīng)與本病鑒別。 ⑵ 遠(yuǎn)端腎小管 性酸中毒:為遠(yuǎn)曲小管泌氫不足,從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣,繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn),骨質(zhì)脫鈣,出現(xiàn)佝僂病體征?;純汗趋阑物@著,身材矮小,有代謝性酸中毒,多尿,堿性尿(尿 pH 不低于 6),除低血鈣、低血磷之外,血鉀亦低,血氨增高,并常有低血鉀癥狀。 ⑶ 維生素 D 依賴性佝僂病:為常染色體隱性遺傳,可分二型: Ⅰ 型為腎臟 1羥化酶缺陷,使 25OHD 轉(zhuǎn)變?yōu)?1, 25 ( OH)2D 發(fā)生障礙,血中 25OHD 濃度正常; Ⅱ 型為靶器官 1, 25( OH) 2D 受體缺陷,血中 1, 25( OH) 2D 濃度增高。兩型臨床均有嚴(yán)重的佝僂病體征, 低鈣血癥、低磷血癥,堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn), I 型患兒可有高氨基酸尿癥; Ⅱ 型患兒的一個(gè)重要特征為脫發(fā)。 ⑷ 腎性佝僂?。河捎谙忍旎蚝筇煸蛩碌穆阅I功能障礙,導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂,血鈣低,血磷高,甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進(jìn),骨質(zhì)普遍脫鈣,骨骼呈佝僂病改變。多于幼兒后期狀逐漸明顯,形成侏儒狀態(tài)。 ⑸ 肝性佝僂病:肝功能不良可能使 25OHD 生成障礙。若伴有膽道阻塞,不僅影響維生素 D 吸收,而且由于鈣皂形成,進(jìn)一步抑制鈣的吸收。急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或其它肝臟疾病時(shí),循環(huán)中 25OHD 可明顯降低 ,出現(xiàn)低血鈣性、抽搐和佝僂病的體征。 2維生素 D中毒的診斷 ⑴ 病因:短期內(nèi)多次給以大劑量維生素 D 治療佝僂?。粚⑵渌趋来x性疾病或內(nèi)分泌疾病診為佝僂病而長(zhǎng)期大劑量攝入維生素 D。 ⑵ 臨床表現(xiàn):初期主要為厭食、低熱、倦怠、煩躁,年長(zhǎng)兒可訴頭痛。有時(shí)有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘。重癥可出現(xiàn)驚厥、血壓升高、心律不齊、煩渴、尿頻、夜尿、甚至脫水、酸中毒;尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、管型等改變,隨即發(fā)生慢性腎功能衰竭。 ⑶ 實(shí)驗(yàn)室檢查:早期血鈣升高 3mmol/L,尿鈣強(qiáng)陽性,尿常規(guī)檢查示尿蛋白陽性,嚴(yán)重時(shí)可見紅細(xì)胞 、白細(xì)胞、管型,血磷和堿性磷酸酶可正?;蚪档汀? ⑷ X 線檢查: X 線檢查可見長(zhǎng)骨干骺端鈣化帶增寬,致密,骨干皮質(zhì)增厚,骨質(zhì)疏松或骨硬化;顱骨增厚,呈現(xiàn)環(huán)形密度增深帶;重癥時(shí)大腦、心、腎、大血管、皮膚有鈣化灶。 2蛋白質(zhì) 熱能營(yíng)并不良分型、分度及治療原則 蛋白質(zhì) 熱能營(yíng)并不良 是指缺乏熱量和(或)蛋白質(zhì)所致一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。其臨床特征為體重下降,漸進(jìn)性消瘦或水腫、皮下脂肪減少,伴有各器官不同程度功能紊亂。主要見于 3 歲以下嬰幼兒。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為消瘦型、浮腫型和消瘦 浮腫型。 1 消瘦型:多見于 1 歲以內(nèi)嬰兒,最 早出現(xiàn)癥狀為體重不增或體重下降;長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良可使身高低于正常;皮膚干燥、蒼白,無彈性;皮下脂肪逐漸減少、消失。嚴(yán)重者出現(xiàn)水腫;精神狀態(tài):煩躁不安 /萎靡 ?煩躁與抑制交替、對(duì)外界反應(yīng)差、智力發(fā)育呆滯;肌張力明顯低下、肌肉松馳;同時(shí),還可有低體溫,脈搏緩慢,基礎(chǔ)代謝率低,便秘,饑餓性腹瀉,大便帶有粘液等表現(xiàn)。 2 水腫型:蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏所致,又稱為惡性營(yíng)養(yǎng)不良?。?Kwashiorkor),常見于 1~ 3 歲幼兒,不能以體重評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況,表現(xiàn)為程度不等的水腫、肝大、毛發(fā)稀疏、易脫落、軀干及四肢常見過度色素沉著及角化的紅斑 疹、嚴(yán)重者在全身受壓處可有表皮脫屑。 3 消瘦 水腫型:臨床表現(xiàn)介于上述兩型之間。 目前最常用的分型分度指標(biāo)有以下三項(xiàng): 體重低下:兒童的年齡別體重( WA)低于同年齡、同性別參照人群值正常變異范圍。 生長(zhǎng)遲緩:兒童的年齡別身高( HA)低于同年齡、同性別參照人群值正常變異范圍。消瘦:兒童的身高別體重( WH)低于同年齡、同性別參照人群值正常變異范圍。 凡符合上述一項(xiàng)指標(biāo)即可診斷為蛋白質(zhì) 熱能營(yíng)養(yǎng)不良。 輕度: WA、 HA、 WH 分別低于中位數(shù)減 1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,但高于或等于中位數(shù)減 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差分別為:輕度體重低下、生長(zhǎng)遲緩、消 瘦。 中度: WA、 HA、 WH 低于中位數(shù)減 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,但高于或等于中位數(shù)減 3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差分別為:中度體重低下、生長(zhǎng)遲緩、消瘦。 重度: WA、 HA、 WH 低于中位數(shù)減 3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差分別為:重度體重低下、生長(zhǎng)遲緩、消瘦。 蛋白質(zhì) 熱能營(yíng)養(yǎng)不良 治療原則: ⑴ 消除病因,加強(qiáng)護(hù)理,積極查明并治療原發(fā)疾病,改進(jìn)喂養(yǎng)方法。 ⑵ 調(diào)理飲食; 1 熱量供給:第 1~ 2 度營(yíng)養(yǎng)不良消化能力尚可,可以調(diào)整飲食,供應(yīng)足夠熱量,第三度營(yíng)養(yǎng)不良者,消化功能低下,熱量供給需由少到多,逐漸增加。開始可給 40~ 60kcal/kg/日,以后漸增加至 120~ 150kcal/kg/日,待體重接近正常后再恢復(fù)正常生理需要熱量。 2 食物選擇;原則上選適于患兒消化力的高蛋白,高熱量和富有維生素的食物。 ⑶ 促進(jìn)和改善代謝功能: 1 應(yīng)用各種幫助消化藥品,如消化酶及口服或注射各種維生素,或應(yīng)用蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍, 10~25mg/次,肌注,每周 l~ 2次。連續(xù) 2~ 3周。 2 重癥者可小量多次輸血或血漿、小兒氨基酸等。 3 中醫(yī)中藥治療。 ⑷ 治療并發(fā)癥:及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒、預(yù)防和治療繼發(fā)感染;特別是預(yù)防和搶救自發(fā)性低血糖、角膜軟化及心力衰竭。 2如何評(píng)定一個(gè) 正常足月新生兒?早產(chǎn)兒外觀與足月兒有何區(qū)別? ⑴ 胎齡滿 ≥ 37 和< 42 周,體重 ≥ 2500g和 ≤ 4000g,無畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒。 ⑵ 皮膚紅潤(rùn),皮下脂肪豐滿,胎毛少;頭大(占全身比例 1/4),頭發(fā)分條清楚;耳殼軟骨發(fā)育好、耳舟成形、直挺;指、趾甲達(dá)到或超過指、趾端;跖紋遍及整個(gè)足底;乳腺結(jié)節(jié) 4mm,平均 7mm;外生殖器男嬰睪丸已降到陰囊,女嬰大陰唇完全覆蓋小陰唇。 ⑶ 呼吸、心跳及體溫平穩(wěn),哭聲有力。 附表:足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn) 早產(chǎn)兒 足月兒 皮膚 絳紅、水腫和毳毛多 紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿和毳 毛少 頭部 頭更大(占全身比例 1/3),頭發(fā)細(xì)軟 頭大(占全身比例 1/4),頭發(fā)分條清楚 耳殼 軟、缺乏鮮牛奶:軟骨、耳舟不清楚 軟骨發(fā)育好、耳舟成形直挺 指、趾甲 未達(dá)指、趾端 達(dá)到或超過指、趾端 跖紋 足底紋理少 足紋 遍及整個(gè)足底 乳腺 無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié) 4mm 結(jié)節(jié) 4mm,平均 7mm 外生殖器 男:睪丸未降或未全降 女:大陰唇不能遮蓋小陰唇 睪丸已降至陰囊 大陰唇遮蓋小陰唇 2正常足月新生兒有哪些生理特點(diǎn)? ⑴ 呼吸:胎兒肺內(nèi)充滿液體,出生后如吸收延遲,則出現(xiàn)濕肺閏癥狀;主要是腹式 呼吸,快而表淺,每分鐘 40~ 60 次;肺儲(chǔ)備功能不足:肺內(nèi)氣道和肺泡為成人 10%,肺泡表面面積為成人 3%,肺血管豐富 含氣少,含血多, 呼吸道管腔狹窄,粘膜柔嫩,血管豐富,纖毛運(yùn)動(dòng)差,易致氣道阻塞、感染、呼吸困難及拒乳。 ⑵ 循環(huán):出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大改變: ① 胎盤 臍血循環(huán)終止; ② 肺循環(huán)阻力下降,肺血流增加; ③ 回流至左心房血量明顯增多,體循環(huán)壓力上升; ④ 卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉。新生兒心率波動(dòng)范圍較大,通常為每分鐘 90~ 140次,足月兒血壓平均為 70/50mmHg。 ⑶ 消化系統(tǒng): 吞咽功能完善,但胃呈 水平位、容量小,賁門松幽門緊,易出現(xiàn)溢奶;腸管長(zhǎng)、管壁薄、通透性高,消化道適合消化吸收流質(zhì)食物;除淀粉酶外,消化酶已成熟;肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的量和活力不足;胎便:生后 24 小時(shí)內(nèi)排出胎便, 2~ 3 天排完,排便延遲應(yīng)排除消化道畸形。 ⑷ 泌尿系統(tǒng): 出生時(shí)腎臟結(jié)構(gòu)發(fā)育完成;但濃縮功能差,稀釋功能接近成人;腎功能不完善:腎血流量少,腎小球?yàn)V過率低;對(duì)鈉的調(diào)節(jié)幅度有限 既易鈉貯留和水腫,又易低鈉血癥。排尿時(shí)間:生后 12h 內(nèi),不超過 24h, 20 次 /天( 1 周內(nèi))。 ⑸ 血液系統(tǒng): 血容量 80~ 100ml/kg,與臍帶結(jié)扎早遲有關(guān)。出生時(shí) Hb 為 140~ 200g/L(平均 170~ 180g/L);如果毛細(xì)胞血管血 Hb< ,靜脈血 Hb< 130g/L 則為貧血。足月兒出生時(shí) HB 以 HBF 為主, HbF 占 70%, HbA 占有 30%,逐漸向HBA 轉(zhuǎn)變。 WBC:出生時(shí)高達(dá) 1510 9/L~ 2010 9/L, N 為主;出生后第 4~ 6 天出現(xiàn)第一個(gè)交叉。血小板接近成人。 ⑹ 神經(jīng)系統(tǒng): 胎齡越小,腦相對(duì)越大。 頭圍生長(zhǎng)速率: , 40 周后減緩。腦溝、腦回未完全形成,大腦皮層興奮性低,睡眠時(shí)間長(zhǎng)。 脊髓末端第 4 腰椎 下緣:腰穿在第 5 腰椎間隙。大腦對(duì)下級(jí)中樞抑制較弱,錐狀體和紋狀體發(fā)育不全,常出現(xiàn)不自主和不協(xié)調(diào)動(dòng)作。 生后暫時(shí)性原始反射:覓食反射( rooting reflex),吸吮反射( sucking reflex),握持反射( grasp reflex),擁抱反射( Moro reflex); Kernig、 Babinski 征可呈陽性反應(yīng),腹壁反射、提睪反射不穩(wěn)定。 ⑺ 免疫系統(tǒng): 新生兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟。 T 細(xì)胞免疫功能低下是免疫應(yīng)答無能的主要原因。 IgG、 SIgA缺乏易發(fā)生呼吸道和消化道感染。血腦屏障 不完善,易患腦膜炎。 ⑻ 體溫: 生后環(huán)境溫度顯著低于宮內(nèi)溫度, 體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善,體表面積相對(duì)大,易散熱,皮下脂肪薄保溫差,若保暖不好,易體溫不升,容易出現(xiàn) 低氧血癥、低血糖、寒冷損傷綜合癥。 夏季室溫高,入水量不足,可發(fā)生一過性脫水熱。 ⑼ 皮膚:新生兒皮膚覆有胎脂,有保護(hù)皮膚和防止散熱的作用。皮膚柔嫩,角質(zhì)層很薄,毛細(xì)血管豐富,易感染,外用藥也能經(jīng)皮膚吸收而引起中毒。 ⑽ 能量及液體代謝: 新生兒每日:總熱量 418~ 502kj/kg,生后第 1天需水量為 60~ 100ml/kg,以后每天增加 30ml/kg, 直到每天 150~ 180ml/kg; 生后水分喪失導(dǎo)致體重下降,約在 7 天時(shí)最低(<出生體重 10%), 10 天左右恢復(fù),稱為生理性體重下降。足月兒鈉需要量為 1~ 2mmol/kg;出生后 10 天內(nèi)一般不需補(bǔ)鉀, 10 天后鉀需要量為 1~ 2mmol/kg。 ⑾ 常見的幾種特殊生理狀態(tài):生理性黃疸; “ 馬牙 ” 和 “ 螳螂嘴 ” ;乳腺腫大和假月經(jīng);新生兒紅斑和粟粒疹;生理性體重下降。 2新生兒分哪幾類,如何劃分? ⑴ 根據(jù)胎齡分類: 胎齡:是從最后一次正常月經(jīng)第一天起至分娩時(shí)為止,通常以周表示。 ① 足月兒:胎齡滿 37 周至不滿 42 周( 260~ 293 天)的新生兒。 ② 早產(chǎn)兒:胎齡滿 28 周至不滿 37 周的新生兒( 196~ 259天),其中第 37 周( 253~ 260 天之間的早產(chǎn)兒成熟度已接近足月兒故又稱過渡足月兒)。 ③ 過期產(chǎn)兒:胎齡滿 42 周( 294天)以上的新生兒。其中有的是由于宮內(nèi)發(fā)育遲緩引起,羊水被胎糞污染者,新生兒瘦小,又稱過熟兒。 ⑵ 根據(jù)出生體重分。出生體重:指出生 1 小時(shí)內(nèi)的體重。正常出生體重兒:指體重在 2500~ 3999g 之間的新生兒;低出生體重兒:指體重在 2500g 以下者;極低出生體重兒:指出生體重 1500g 者;超低出生體重兒:指出 生體重在 1000g 以下者;超出生體重兒(巨大兒):指體重在 4000g以上者。 ⑶ 按出生體重和胎齡的關(guān)系分類:小于胎齡兒:指出生體重小于同胎齡兒平均體重第 10 個(gè)百分位數(shù)以下的嬰兒,胎齡足月但體重小于 2500g 者稱 “ 足月小樣兒 ” ;等于胎齡兒:指出生體重在同胎齡兒平均體重第 10~ 90 個(gè)百分位之間的嬰兒;大于胎齡兒:指出生體重在
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