【正文】 同胎齡兒平均體重第 90 個(gè)百分位以上的嬰兒。 ⑷ 根據(jù)出生后周齡分類(lèi)。早期新生兒：生后 1 周以?xún)?nèi)新生兒，其發(fā)病率和死亡率在整個(gè)新生兒期最高。晚期新生兒：出生后第 2 周至第 4 周末的新生兒。 ⑸ 高 危兒：指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。常見(jiàn)以下情況： ① 母親疾病史 ：糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸煙吸毒或酗酒史，母親為 Rh 陰性血型，過(guò)去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等； ② 母孕史 ：年齡 40 歲或 16歲，孕期有陰道流血、妊高征、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等； ③ 分娩史 ：難產(chǎn)、手術(shù)史、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史； ④ 新生兒 ：窒息、多胎、早產(chǎn)、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等 2新生兒顱內(nèi)出血有哪些臨床表現(xiàn)，怎樣治療？ 臨床表現(xiàn)與出血部位、出血量有 關(guān)。輕者可無(wú)癥狀，大量出血者要順短期內(nèi)死亡。非特異表現(xiàn)有低體溫、無(wú)其它原因可解釋的貧血與黃疸、頻繁呼吸暫停，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生失血性休克。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有： ⑴ 意識(shí)改變：早期可激惹與抑制交替出現(xiàn)，嚴(yán)重者昏迷； ⑵ 呼吸節(jié)律改變； ⑶ 顱內(nèi)壓增高征：前囟隆起，血壓升高，抽搐，角弓反張，腦性尖叫； ⑷ 眼征：凝視、斜視、眼球震顫等； ⑷ 瞳孔不等大和對(duì)光反應(yīng)消失； ⑸ 擁抱反射減弱或消失，肌張力降低。出血主要分為以下 5 種臨床類(lèi)型：腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血；小腦出血；原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦實(shí)質(zhì)出血；硬膜下出血。 治療： ① 支持治療：保暖，保持患兒安靜，避免搬動(dòng)，密切觀(guān)察呼吸情況，保持呼吸道通暢。維持血壓，保證熱量供給，注意液體平衡，糾正酸中毒； ② 止血：可選擇使用新鮮血漿，每次 10ml/kg，維生素 K、止血敏和立止血等； ③ 對(duì)癥治療：有腦水腫和顱內(nèi)壓增高癥狀者可選用呋塞米、白蛋白與地塞米松等抗腦水腫藥，以降低顱內(nèi)壓，驚厥時(shí)應(yīng)用苯巴比妥和地西泮等抗驚厥藥，貧血、休克時(shí)輸洗滌紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿。 ④ 外科處理。 新生兒缺血缺氧性腦病臨床診斷、分度及出生三天內(nèi)治療原則 新生兒缺氧缺血性腦病（ hypoxicischemic encephalopathy， HIE）是指圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)異常的表現(xiàn)。其診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，同時(shí)具備以下 4 條者可確診，第 4 條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。 ⑴ 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心 100 次 /min，持續(xù) 5min以上；和/或羊水 III度污染）或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史； ⑵ 出生時(shí)有重度窒息，指 Apgar評(píng)分 1min≤3 分，并延續(xù)至 5min時(shí)仍 ≤ 5分；和 /或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)?pH ≤ ； ⑶ 出生后不久出現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并持續(xù)至 24h以上，如意識(shí)改變（過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時(shí)可有驚厥，腦干征狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高； ⑷ 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。 腦電圖、振幅整合腦電圖、 B超、 CT及 MRI等輔助檢查可協(xié)助臨床了解 HIE時(shí)腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確 HIE的神經(jīng)病理類(lèi)型，有助于對(duì)病情的判斷，作為估計(jì)預(yù)后的參考。 HIE 的神 經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于 72h 達(dá)高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者病情可惡化。臨床應(yīng)對(duì)出生 3d 內(nèi)的新生兒神經(jīng)癥狀進(jìn)行仔細(xì)的動(dòng)態(tài)觀(guān)察，并給予分度。 HIE 的臨床分度見(jiàn)附表 1。 生后 3天內(nèi)的治療： 此階段治療主要針對(duì)窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種神經(jīng)癥狀，治療重點(diǎn)是三項(xiàng)支持療法和三項(xiàng)對(duì)癥處理。三項(xiàng)支持療法為： ① 維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂?pH值保持在正常范圍； ② 維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍； ③ 維持血糖在正常高值（ ），以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。 三項(xiàng)對(duì)癥處理： ① 控制驚厥； ② 降低顱內(nèi)壓； ③ 消除腦干癥狀。 3新生兒出現(xiàn)下列情況之一時(shí)要考慮為病理性黃疸 ⑴ 生后 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸； ⑵ 足月兒血清膽紅素濃度 221μmol/L （ ），早產(chǎn)兒 257μmol/L （ 15mg/dL）；或血膽紅素每天上升 85μmol/L（ 5mg/dl）； ⑶ 血清直接膽紅素 34μmol/L （ 2mg/dl）； ⑷ 黃疸退而復(fù)現(xiàn)； ⑸ 黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，足月兒＞ 2 周，早產(chǎn)兒＞ 4 周。具備其中任何一項(xiàng)者即可診斷為病理性黃疸。 3何謂核黃疸及 “ 核黃疸四聯(lián)癥 ” ？ 病理性黃疸嚴(yán)重者可發(fā)生膽紅素腦病。因未結(jié)合膽紅素濃度過(guò)高或血腦屏障通透性增強(qiáng)未結(jié)合膽紅素進(jìn)入腦組織，引起腦組織的病理性損害，又稱(chēng)核黃疸。血清總膽紅素濃度超過(guò) 342umol/L（ 20mg/dl）或早產(chǎn)兒的總膽紅素濃度為 （ 15mg/dl）。核黃疸可分為四期：警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期。 “ 核黃疸四聯(lián)癥 ” 是核黃疸后遺癥的表現(xiàn)，包括：手足徐動(dòng)癥、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全。常出現(xiàn)于新生兒期以后，生后 2 個(gè)月或更晚。 3試述新生兒敗血癥 的診斷標(biāo)準(zhǔn)與最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 ㈠ 易感因素： ⑴ 母親的病史：母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史（如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等），母親產(chǎn)道特殊細(xì)菌的定植，如 B組溶血性鏈球菌（ GBS）、淋球菌等。 ⑵ 產(chǎn)科因素：胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)，羊水混濁或發(fā)臭，分娩環(huán)境不清潔或接生時(shí)消毒不嚴(yán)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)侵人性檢查等。 ⑶ 胎兒或新生兒因素：多胎，宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管，氣管插管，外科手術(shù)，對(duì)新生兒的不良行為如挑 “ 馬牙 ” 、擠乳房、擠癰癤等，新生兒皮膚感染如膿皰病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見(jiàn)病因。 ㈡ 病 原菌 ： 我國(guó)以葡萄球菌和大腸埃希菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌（ CNS）主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，尤其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管者；金黃色葡萄球菌主要見(jiàn)于皮膚化膿性感染；產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性（ G－ ）菌較常見(jiàn)。氣管插管機(jī)械通氣患兒以 G－ 菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見(jiàn)。 ㈢ 臨床表現(xiàn) ： ： ⑴ 體溫改變：可有發(fā)熱或低體溫。 ⑵ 少吃、少哭、少動(dòng)、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長(zhǎng)緩慢。 ⑶ 黃疸：有時(shí)是敗血癥的惟一表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膽紅素腦病。 ⑷ 休克表現(xiàn)：四肢冰涼，伴花斑，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 ，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，血壓降低，嚴(yán)重時(shí)可有彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）。 ： ⑴ 皮膚、粘膜：硬腫癥，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，皮膚燒灼傷，瘀斑、瘀點(diǎn)，口腔粘膜有挑割損傷。 ⑵ 消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或壞死性小腸結(jié)腸炎（ NEC），后期可出現(xiàn)肝脾腫大。 ⑶ 呼吸系統(tǒng)：氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。 ⑷ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：易合并化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為嗜睡 激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。 ⑸ 心血管系統(tǒng)：感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克 。 ⑹ 血液系統(tǒng)：可合并血小板減少、出血傾向。 ⑺ 泌尿系統(tǒng)感染。 ⑻ 其他：骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。 ㈣ 實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)菌學(xué)檢查： ⑴ 細(xì)菌培養(yǎng)：盡量在應(yīng)用抗生素前嚴(yán)格消毒下采血做血培養(yǎng)，疑為腸源性感染者應(yīng)同時(shí)作厭氧菌培養(yǎng)，有較長(zhǎng)時(shí)間用青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素者應(yīng)做 L型細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑產(chǎn)前感染者，生后 1h內(nèi)取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)，或涂片革蘭染色找多核細(xì)胞和胞內(nèi)細(xì)菌。必要時(shí)可取清潔尿培養(yǎng)。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng)。 ⑵ 病原菌抗原及 DNA檢測(cè)：用已知抗體測(cè)體 液中未知的抗原，對(duì) GBS和大腸桿菌 K1 抗原可采用對(duì)流免疫電泳，乳膠凝集試驗(yàn)及酶鏈免疫吸附試驗(yàn)（ ELISA）等方法，對(duì)已使用抗生素者更有診斷價(jià)值；采用 16SrRNA基因的聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR）分型、 DNA探針等分子生物學(xué)技術(shù)，以協(xié)助早期診斷。 ： ⑴ 白細(xì)胞（ WBC）計(jì)數(shù)：出生 12h以后采血結(jié)果較為可靠。 WBC減少（ 510 9/L），或 WBC增多（ ≤ 3d者 WBC2510 9/L； 3d者 WBC2010 9/L）。 ⑵ 白細(xì)胞分類(lèi)：桿狀核細(xì)胞 /中性粒細(xì)胞（ immature/total neutrophils， L/T） ≥ 。 ⑶ C反應(yīng)蛋白（ CRP）：為急相蛋白中較為普遍開(kāi)展且比較靈敏的項(xiàng)目，炎癥發(fā)生 6～ 8h后即可升高， ≥ 8μg/ml （末梢血方法）。有條件的單位可作血清前降鈣素（ PCT）或白細(xì)胞介素 6（ IL6）測(cè)定。 ⑷ 血小板 ≤ 10010 9/L。 ⑸ 微量血沉 ≥ 15mm/1h。 確定診斷：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條： ⑴ 血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌； ⑵ 如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次（份）血、或無(wú)菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。 臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)且具 備以下任一條： ⑴ 非特異性檢查 ≥ 2 條。 ⑵ 血標(biāo)本病原菌抗原或 DNA檢測(cè)陽(yáng)性。 并發(fā)癥： 易合并肺炎、腦膜炎、 NEC、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等，其中， 化膿性腦膜炎最為常見(jiàn)。 3新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)及治療原則。 新生兒肺透明膜病 是指缺乏肺表面活性物質(zhì)（ PS），呼氣未肺泡萎陷，致使生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。 新生兒肺透明膜病 （ HMD）為病理診斷名詞，新生兒呼吸窘迫綜合征（ RDS）為臨床綜合征。 新生兒肺透明膜病 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，尤其＜ 35 周早產(chǎn)兒；生后 6 小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難，青紫， 呼氣性呻吟，吸氣性三凹征，呈進(jìn)行性加重；胸骨左緣時(shí)可聽(tīng)到收縮期雜音；呼吸音減弱，早期多無(wú)羅音；嚴(yán)重病例呼吸性及代謝性酸中毒 → 呼吸衰竭。若生存 3 天以上，有望治愈。 新生兒肺透明膜病常見(jiàn) 合并癥有：動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（ PDA）、肺動(dòng)脈高壓、肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良（ BPD）、肺出血、顱內(nèi)出血、呼吸窘迫。 X 線(xiàn)檢查： 細(xì)小肺不張 兩肺野普遍透明度降低，內(nèi)有栗粒斑點(diǎn)狀陰影和網(wǎng)狀陰影均勻分布；大片或成片肺不張 “ 白肺 ” ； “ 支氣管充氣征 ” 。實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液震蕩試驗(yàn)（泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)）：陰性；分娩前抽取羊水或娩出后抽取氣管分泌物檢測(cè)：卵 磷脂 /鞘磷脂（ L/S）＜ 2:1，磷脂酰甘油（ PG）＜ 20mg/L，雙飽和二棕櫚酸卵磷脂（ DPPC）＜ 5gm/L；血?dú)夥治觯?PaO2↓ 、 PaCO2↑ 、 pH↓ 、 HCO3－ ↓ 、 BE↓ ；電解質(zhì)： K+↑ Na +↓ 。其臨床診斷依據(jù)：早產(chǎn)兒，＜ 35 孕周，胎齡越小，發(fā)病率越高；生后 6 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，并 “ 進(jìn)行性加重 ” ；胃液震蕩試驗(yàn)陰性（羊水）；胸片見(jiàn)特異性改變。 治療原則： ⑴ 基礎(chǔ)治療：中性溫度下保暖，無(wú)菌操作，監(jiān)護(hù) T、 R、 HR，保持呼吸道通暢，減少耗氧刺激，補(bǔ)液量不宜過(guò)多、過(guò)快；能量供給；糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；防治 感染，不能除外 GBS 感染，可試用青霉素；采用消炎痛 /布洛芬關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管。 ⑵ 糾正缺氧：采取必要措施，維持 PaO2在 ～ （ 50～ 70mmHg）， SaO287%～ 95%。同時(shí)需注意防止氧中毒發(fā)生：視網(wǎng)膜病 ROP， BPD。方法：鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（ CPAP）：壓力 5～ 10cmH2O （ ～ ），指征：有自主呼吸。人工呼吸機(jī)輔助呼吸：指征：反復(fù)呼吸暫停； PaO2＜ 。 ③ 高頻震蕩通氣。 ⑶ 表面活性物質(zhì)替代療法：制劑： ① 天然制劑（羊水、牛、羊、豬肺）； ② 人工合成制劑 ； ③ 混合制劑；方法：氣管內(nèi)滴入， 50～ 200mg/kg， 1～ 2 次（ 4 次），噴入肺部。 3新生兒肺炎的病因分類(lèi)及臨床診斷。 病因分類(lèi)： ⑴ 吸入性肺炎； ① 羊水吸入性肺炎； ② 胎糞吸入性肺炎； ③ 乳汁及胃內(nèi)容物吸入性肺炎。 ⑵ 感染性肺炎。 ① 出生前感染性肺炎； ② 出生后感染性肺炎。 臨床診斷：產(chǎn)前感染性肺炎：在出生時(shí)常有窒息史，多在生后 24 小時(shí)內(nèi)發(fā)病?？梢?jiàn)呼吸快、呻吟、體溫不穩(wěn)定，肺部聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)粗糙、減低或可聞及啰音。臍血 IgM＞ 200～ 300mg/L或特異性 IgM增高者對(duì)產(chǎn)前感染有診斷意義。 產(chǎn)時(shí)感染性肺炎 ： 發(fā) 病時(shí)間因不同病原體而異，一般在出生后數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病。生后立即進(jìn)行胃液涂片找白細(xì)胞和病原體，或取血標(biāo)本、氣管分泌物等進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和對(duì)流免疫電泳等檢測(cè)有助于病原學(xué)診斷。 產(chǎn)后感染性肺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻扇、發(fā)紺、吐沫、三凹征等。鼻咽部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離和熒光抗體，血清特異性抗體檢查有助于病原學(xué)診斷。 3小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)。 ⑴ 口腔：嬰兒頰部脂肪墊發(fā)育好，有助于吸吮活動(dòng)。唾液腺分化不全，唾液分泌量小， 3～ 4 月內(nèi)淀粉酶含量不足，嬰兒期有生理性流涎。 ⑵ 胃：呈水平位，容量少，賁 門(mén)括約肌松馳，幽門(mén)肌肉發(fā)育良好，神經(jīng)調(diào)節(jié)不成熟而較緊張。胃容量足月新生兒為 30～60 毫升， 3 個(gè)月 90～ 150 毫升，五歲時(shí) 250～ 300 毫升，胃排空時(shí)間；水分 1～ 1． 5 小時(shí)，母乳 2～ 3 小時(shí)，牛乳 3～ 4