【正文】 士切勿輕率應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，更不可強(qiáng)行約束。加用床檔以防墜床，防止自傷或意外發(fā)生。 ? 便秘：盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食可有效防止便秘。便秘可引起腹脹、腹痛、影響病人情緒和飲食，用力排便可誘發(fā)腦疝。因此應(yīng)積極采取措施，預(yù)防便秘，保持大便通暢。 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?高熱處理常見(jiàn)原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。 ?應(yīng)用降溫器具要嚴(yán)格防止凍傷保證病人安全，如體溫過(guò)高物理降溫?zé)o效或中樞性高熱可采用冬眠低溫療法。冬眠藥物降低血管張力，使咳嗽反射減弱，應(yīng)掌握好劑量維持血壓，并保持呼吸道通暢。 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?五官及皮膚護(hù)理 耳鼻有血痂應(yīng)去除，以免血痂的阻塞造成腦脊液返流，引起顱內(nèi)感染；眼分泌物增加，應(yīng)定時(shí)清洗并滴抗生素眼藥水，防止發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍；做好口腔護(hù)理，防止口腔炎癥；注意皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，保持皮膚的清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?外傷性癲癇 任何部位腦損傷都可以引起。預(yù)防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次 100mg，每日 23次。癲癇發(fā)作時(shí)給予安定 1020mg，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。 ? 然后連續(xù) 3日注意控制癲癇發(fā)作，癲癇完全控制后，繼續(xù)服藥 12年，逐漸減量后才能停藥，突然中斷服藥，常是癲癇再次發(fā)作的誘因。抽搐時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確的觀察肢體抽搐的細(xì)節(jié)，防止意外損傷。 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用激素也可誘發(fā)。除補(bǔ)充血容量，停用激素外，需應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液的通暢，以保證治療。 ?外傷性尿崩癥 外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。尿量每日大于 4000ml，應(yīng)給予垂體后葉素治療。注意記錄尿量，充分供給含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補(bǔ)充。尿量增多，注意補(bǔ)鉀，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?手術(shù)前準(zhǔn)備 ，明確診斷，了解身體狀況。 ，一般應(yīng)在 30分鐘之內(nèi)最遲不超過(guò) 1小時(shí)即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。 ?手術(shù)后護(hù)理 ，防止頭頸部扭轉(zhuǎn)或受震動(dòng)。搬動(dòng)病人后應(yīng)立即測(cè)呼吸、血壓。 、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?體位： 全麻未清醒的病人，應(yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)，便于呼吸道的護(hù)理。意識(shí)清醒血壓平穩(wěn)應(yīng)取斜坡位。后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者取側(cè)臥位，以免口、咽部分泌物誤入氣管。小腦幕上開(kāi)顱術(shù)后，應(yīng)臥向健側(cè)或取側(cè)臥位，避免切口受壓。小腦幕下開(kāi)顱術(shù)后早期不宜墊枕仰臥，可取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?注意營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液 ，術(shù)后一日可進(jìn)流質(zhì)飲食，第二、三日進(jìn)半流質(zhì)飲食，以后逐步過(guò)渡到普食。不能進(jìn)食或吞咽障礙者，可采取鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)。 ，亦采用鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后及時(shí)足量補(bǔ)液不但可以維持水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，還可有效防止脫水引起的顱內(nèi)小血管撕裂引起的顱內(nèi)再出血。 ? 術(shù)后腦水腫期出現(xiàn)頭痛： 可應(yīng)用脫水劑達(dá)到止痛的目的。血性腦脊液刺激腦膜致頭疼應(yīng)引流血性腦脊液。切口疼痛可用一般止痛劑，禁用嗎啡及杜冷丁。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?腦脊液漏者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理原則，防止顱內(nèi)感染： 確診后應(yīng)抬高頭部，借重力作用使腦組織移向顱底，貼附在硬腦膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而封閉漏口，體位維持到腦脊液漏停止后 3天；每天兩次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球過(guò)濕使體液逆流入顱。 ＊禁忌挖耳、摳鼻、沖洗耳、鼻腔及從耳鼻腔滴藥； 禁忌從鼻腔吸痰或插胃管；禁做腰椎穿刺。因口腔與顱內(nèi)有縫隙相通，需加強(qiáng)口腔護(hù)理，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象 。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?顱內(nèi)手術(shù)常用的引流有 腦室引流、創(chuàng)腔引流、囊腔引流及硬腦膜下引流。護(hù)理時(shí)注意無(wú)菌、妥善固定、防止脫落和折疊，保持引流通暢，觀察引流液性狀和量。 ?術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 出血：顱內(nèi)出血是手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多在術(shù)后 2448小時(shí)內(nèi)。如果未發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)，可以導(dǎo)致腦疝發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)血腫征象，應(yīng)立即通知醫(yī)師，做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。 ＊ 圍手術(shù)期的護(hù)理 感染：腦手術(shù)后常見(jiàn)的感染有切口感染、腦膜炎及肺部感染。切口感染時(shí)病人感覺(jué)切口再次疼痛，局部表現(xiàn)紅、腫、壓痛及膿性分泌物。腦膜炎則表現(xiàn)手術(shù)吸收熱過(guò)后，再次出現(xiàn)高熱或術(shù)后體溫持續(xù)升高，伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐、腦膜刺激征。 腰椎穿刺腦脊液渾濁、白細(xì)胞增加并可見(jiàn)膿球。 肺部感染如不能及時(shí)控制，可因高熱及呼吸功能障礙導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。對(duì)術(shù)后感染的病人出給予有效的抗生素治療外，護(hù)理中要注意隔離、降溫、保持呼吸道通暢，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?中樞性高熱： 術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后 48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中樞性高熱不易控制，需及時(shí)采取冬眠低溫治療 。 ?尿崩癥： ?胃出血 ：主要表現(xiàn)為病人嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物伴呃逆、腹脹及黑便等癥狀。嘔吐量多時(shí)應(yīng)立即置胃管抽凈胃內(nèi)容物后冰水洗胃，可注入止血藥物，應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。同時(shí)全身使用止血?jiǎng)┖脱a(bǔ)充血容量。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。如因胃脹氣或胃潴留，可置胃管抽吸胃內(nèi)容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可給強(qiáng)刺激，如壓眶上緣、刺激病人咳嗽等可獲暫時(shí)緩解。 ?癲癇發(fā)作 術(shù) 后癲癇多發(fā)生于腦水腫高峰期。對(duì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及附近的手術(shù)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給抗癲癇藥物加以預(yù)防。癲癇病人應(yīng)臥床休息，睡眠充足，避免情緒激動(dòng)。發(fā)作時(shí)給氧氣吸入，按醫(yī)囑定時(shí)給藥，注意病人安全，防止發(fā)生意外。 健康教育（ 1） ■ 做好心理教育，鼓勵(lì)病人進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的操作訓(xùn)練，將病人的注意力吸引到那些經(jīng)過(guò)努力容易達(dá)到的目標(biāo)，一旦訓(xùn)練成功，病人易產(chǎn)生成功感。應(yīng)鼓勵(lì)樹(shù)立康復(fù)的信心，樹(shù)立重新回歸社會(huì)的信心。 健康教育（ 2） ?要加強(qiáng)病人肢體功能鍛煉和語(yǔ)言訓(xùn)練。協(xié)助病人肢體被動(dòng)活動(dòng)，按摩肌肉，防止肌肉萎縮。耐心輔導(dǎo)病人進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，指導(dǎo)病人從簡(jiǎn)單發(fā)音開(kāi)始，逐步練習(xí)多音節(jié) 。 健康教育（ 3） ?加強(qiáng)交通安全意識(shí)、交通規(guī)則的宣傳，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，減少或防止意外傷害的發(fā)生。 ?平時(shí)給病人聽(tīng)音樂(lè)、廣播等，刺激其聽(tīng)覺(jué)中樞，鼓勵(lì)病人家屬建立信心，使其各器官功能盡可能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。 續(xù) 顱腦術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù) ■ 顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù) : 無(wú)論什么原因造成的腦損傷都有不同程度的腦水腫。一般在 2496小時(shí)出現(xiàn)，高峰在 36天。最簡(jiǎn)單的辦法是腰穿通過(guò)腦脊液間接了解腦壓，側(cè)臥位時(shí)： 80180mmH2O ■ 意識(shí)的監(jiān)測(cè)： 嗜睡： 持續(xù)睡眠狀態(tài)叫醒后能正確回答問(wèn)題，停止刺激后又入睡。 昏睡： 沉睡，但對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)尚未喪失，能簡(jiǎn)單不完全的回答問(wèn)題。 淺昏迷： 意識(shí)喪失，有較少的無(wú)意識(shí)動(dòng)作，對(duì)刺激有反應(yīng)。反射存在，生命體征無(wú)改變。 ?中昏迷：對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。各種反射減弱，生命體征有改變，兩便失禁。 ?深昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)外界刺激無(wú)任何反應(yīng)。 ? 定性定量評(píng)分： ? 熟練 Glasgow評(píng)分法 ? 瞳孔的監(jiān)測(cè)： 大小 ：普通光線下正常直徑 34mm，＜ 2mm為瞳孔縮小， ﹥ 5mm 散大 ?光反射：直接對(duì)光反射 間接對(duì)光反射 生命體征的監(jiān)測(cè) ＊ 確保監(jiān)護(hù)系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn) ＊保持呼吸道通暢，保障氧供 ＊排除顱內(nèi)壓增高的因素 ＊臥位與休息 ＊環(huán)境與操作 ＊脫水藥物應(yīng)用 ＊心理護(hù)理 復(fù)習(xí)題 ＊ 腦脊液漏病人的護(hù)理 ＊ 述 Glasgow評(píng)分法及顱腦損傷分型 ＊急性顱內(nèi)血腫的治療原則