【正文】 一次成形復位 ■ 顱骨成形術 原則：傷后３－６月行顱骨成形術，感染傷口 １年 ■ 腦脊液漏修補術 原則：傷后持續(xù)１個月以上可以采用手術修補 五、顱腦損傷預后評估 ■ １９７５ 年英國人（ Ｊｅｎｎ ）提出傷后半年至一年恢復情況的分級 。 6. 顱內壓增高的癥狀 ? 癲癇發(fā)作 ? 腰穿為血性腦脊液 ? 頭顱 CT掃描能明確診斷 腦損傷 ——腦挫裂傷（ 2） ■ 嚴重的腦挫裂傷昏迷病人治療原則 保持呼吸道通暢，昏迷患者常氣管切開 重癥監(jiān)護：嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化 動態(tài)頭顱 CT掃描 防治腦水腫，降低顱內壓 外科手術治療（用于難以控制的顱內高壓病人） 藥物治療：止血、抗感染、能量合劑等 防治癲癇 ★ 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 腦保護藥物的應用 控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡 防治肺部、消化道等并發(fā)癥 控制感染 營養(yǎng)支持 催醒及康復治療 ★ 腦損傷 ——腦干損傷（ 1） ■ 臨床表現(xiàn)和診斷 傷后持續(xù)昏迷、去皮層或去大腦強直狀態(tài)、雙側 錐體束陽性（肢體反射亢進、踝關節(jié)膝關節(jié)陣攣及肌肉萎縮等） 生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭 中樞性高熱或體溫不升 眼癥：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球 偏斜或眼球分離 頭顱 CT掃描 和 MR掃描 ■ 腦干各部位損傷特征： ▽中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對光反應減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高。 ? 骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮。 頭皮裂傷處理 頭 皮裂傷 → 剪發(fā) → 清創(chuàng)消毒 → 全層縫合頭皮 處理 : ?急救止血 :加壓包扎 。 因皮下組織連接緊密， 血腫體積小，張力高，壓痛明顯。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。閉合性腦損傷又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 分 類 顱腦損傷head injury 頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷 顱蓋骨折 顱底骨折 原發(fā)性 :腦震蕩、腦挫裂傷 … . 繼發(fā)性 :腦水腫，顱內血腫 頭皮損傷 顱骨損傷 腦損傷 三、顱腦損傷的臨床分型 ?我國于 1960年首次制定了“急性閉合性顱腦損傷的分型”， 1964年和 1978年兩次修訂，該標準參照原蘇聯(lián)的臨床病理分型體系，為我國在顱腦損傷統(tǒng)一標準、促進學術交流中做出了重要貢獻。創(chuàng)傷已經(jīng)成為繼心臟病，惡性腫瘤，腦血管意外之后的第四位死因。腦損傷依據(jù)硬腦膜是否完整，分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。 三、顱腦損傷的臨床分型 ?中型 (1)傷后昏迷時間 12小時以內； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。 原 因 ?目前，臨床收治的重型顱腦損傷，多數(shù)是由于交通事故，高層建筑意外墜落引起的。 頭皮裂傷 (scalp laceration） 多 由銳器傷所致 。 ? 爭取 68小時內清創(chuàng)縫合。 3. 定位癥狀：腦皮質功能區(qū)受損時，傷后即出現(xiàn)與挫裂傷部位相應的癥狀或體征，如語言中樞受損出現(xiàn)語言障礙，運動區(qū)受損出現(xiàn)偏癱等。 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內血腫 顱內血腫按部位分類 硬膜外血腫： 梭形 硬膜下血腫： 新月形 腦內血腫 后顱凹血腫 多發(fā)血腫 腦損傷 ——外傷性顱內血腫（ 1） ?急性顱內血腫臨床表現(xiàn)和診斷 ：頭痛、嘔吐、意識障礙， 生命體征變化（ cushing反應）：呼吸慢、脈搏慢、血壓高 ：偏癱、失語等 ：椎體束征、腦膜刺激征 CT能確立診斷 ■ 急性顱內血腫治療原則 手術指征： CT掃描幕上血腫 ＞ 30ml， 顳部血腫 ＞30ml，幕下 ＞ 10ml； 中線移位 ＞ 1cm； 基底池受壓；意識進行性下降 開顱血腫清除術：根據(jù)病人的顱內壓決定是否去骨瓣 重型顱腦損傷昏迷的病人手術后治療同其他類型昏迷病人 腦損傷 ——外傷性顱內血腫（ 2） ? 慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)和診斷： ? 常見為頭痛、嘔吐、乏力等； ? 可出現(xiàn)局灶性癥狀： 偏癱、失語、癲癇等 ? CT能確立診斷 ?慢性硬膜下血腫治療原則 ? 手術指征：有腦受壓的癥狀和體征， CT掃描血腫30cm和中線移位 1cm； ? 顱骨鉆孔引流術； ? 反復發(fā)作和血腫薄膜增厚的病人需要開顱手術 腦損傷 ——開放性腦損傷（ 1） ?分類 ? 非穿透傷 ? 頭皮軟組織傷 ? 開放性顱骨骨折 ?穿透傷 ——按傷道形態(tài)，可分為 ? 切線傷 ? 盲管傷 ? 貫通傷 ? 反跳傷 腦損傷 ——開放性腦損傷（ 2） ?治療原則： ? 休克傷員 :必要時現(xiàn)場輸液等抗休克治療 ? 尋找病因：注意胸、腹內臟合并傷 ? 傷口包扎：腦膨出者禁忌直接加壓包扎 ? 重點記錄：意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體運動和呼吸、血壓情況 腦損傷 ——開放性腦損傷（ 2） ?轉送指征：無腦疝，呼吸道通暢，無休克。對傷者及其家屬的打擊往往是殘酷和致命的。 ■所謂”中間清醒期“是指：原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病人會出現(xiàn)意識清醒或好轉，隨血腫不斷增大，腦組織受壓又逐漸加重，進入繼發(fā)性昏迷，中間的意識清醒或好轉期稱為”中間清醒期“，時間長短不一，但超過２４小時者甚少； 病情觀察 ——意識狀態(tài)觀察（ 1） ■ 若受傷后昏迷并進行性加重常表示嚴重腦挫裂傷或血腫形成速度很快； ■傷后一段時間突然由燥動不安轉入昏迷，常表示腦疝發(fā)生 。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應用某些藥物時也會影響瞳孔。 病情觀察 ——其他（ 1） ■劇烈頭痛、頻繁嘔吐標志顱內壓急劇升高，可能是腦疝的先兆；受傷而意識清楚病人突然睡眠中遺尿，應視為有意識障礙；病人躁動、血壓升高、脈搏未見相應增快，可能有腦疝發(fā)生。護士值班經(jīng)驗不足，認為與圍手術期麻醉反應有關，單獨值班的研究生醫(yī)囑給予胃復安10mgim后，疏于注意未進一步觀察。半月后因左下肢血栓形成，感染無法控制，行左下肢高位截肢。 ■營養(yǎng)支持 嚴重腦損傷可導致代謝中樞受損，代謝改變嚴重且持久，負氮平衡一般持續(xù) 23周；腦損傷急性期的應激反應血糖升高尤為明顯。 ?躁動的護理：腦水腫或顱內血腫所致的顱內壓升高、呼吸不暢、缺氧、膀胱過度充盈、大便干結引起強烈的排便反射等都可以引起躁動。 對癥護理與并發(fā)癥處理 ?高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內感染等，前者常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。抽搐時應準確的觀察肢體抽搐的細節(jié)，防止意外損傷。 圍手術期的護理 ?手術前準備 ，明確診斷，了解身體狀況。小腦幕上開顱術后，應臥向健側或取側臥位，避免切口受壓。 圍手術期的護理 ?腦脊液漏者應嚴格執(zhí)行護理原則，防止顱內感染： 確診后應抬高頭部，借重力作用使腦組織移向顱底，貼附在硬腦膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而封閉漏口，體位維持到腦脊液漏停止后 3天；每天兩次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球過濕使體液逆流入顱。 ＊