【正文】 腦損傷 ——開放性腦損傷（ 2） ?轉(zhuǎn)送指征：無腦疝，呼吸道通暢，無休克。 級(jí)別 預(yù)后 Ⅰ 級(jí) 死亡 Ⅱ 級(jí) 植物生存，長(zhǎng)期昏迷 呈去皮質(zhì)和去腦僵直狀態(tài) Ⅲ 級(jí) 重殘，需他人照顧 Ⅳ 級(jí) 中殘，生活能自理 Ⅴ 級(jí) 良好，成人能工作、學(xué)習(xí) 顱腦損傷的后期并發(fā)癥 ■ 外傷后：不需要常規(guī)應(yīng)用預(yù)防抗癲癇藥物。對(duì)傷者及其家屬的打擊往往是殘酷和致命的。 ■ 嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī) ■應(yīng)采用人工或機(jī)械輔助呼吸，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整和維持正常呼吸生理。 ■所謂”中間清醒期“是指：原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦組織受壓又逐漸加重，進(jìn)入繼發(fā)性昏迷，中間的意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)期稱為”中間清醒期“，時(shí)間長(zhǎng)短不一，但超過２４小時(shí)者甚少； 病情觀察 ——意識(shí)狀態(tài)觀察（ 1） ■ 若受傷后昏迷并進(jìn)行性加重常表示嚴(yán)重腦挫裂傷或血腫形成速度很快； ■傷后一段時(shí)間突然由燥動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏迷，常表示腦疝發(fā)生 。 病情觀察 ——生命體征觀察（ 2） ?出現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)注意檢查有無其他臟器出血及損傷； ?下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。瞳孔的變化可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥物時(shí)也會(huì)影響瞳孔。 ?雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干損傷的特征。 病情觀察 ——其他（ 1） ■劇烈頭痛、頻繁嘔吐標(biāo)志顱內(nèi)壓急劇升高，可能是腦疝的先兆；受傷而意識(shí)清楚病人突然睡眠中遺尿，應(yīng)視為有意識(shí)障礙；病人躁動(dòng)、血壓升高、脈搏未見相應(yīng)增快，可能有腦疝發(fā)生。 病情觀察 ——其他（ 4） ■控制腦水腫：腦挫裂傷的病人有不同程度的腦水腫，嚴(yán)重的腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高常常是致命的因素，應(yīng)注意防止顱內(nèi)壓增高。護(hù)士值班經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)為與圍手術(shù)期麻醉反應(yīng)有關(guān)，單獨(dú)值班的研究生醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mgim后，疏于注意未進(jìn)一步觀察。 2022年 4月 5日因酒后被公交車碾壓致多發(fā)性外傷就診。半月后因左下肢血栓形成，感染無法控制，行左下肢高位截肢。顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強(qiáng)直抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫水。 ■營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)重腦損傷可導(dǎo)致代謝中樞受損，代謝改變嚴(yán)重且持久，負(fù)氮平衡一般持續(xù) 23周；腦損傷急性期的應(yīng)激反應(yīng)血糖升高尤為明顯。三天后胃腸內(nèi)給予混合飯菜 15002022ml，每次 400500ml，間隔 4小時(shí)一次，每日 4次，逐漸養(yǎng)成一日三餐的習(xí)慣，兩餐之間可以加服果汁或飲料。 ?躁動(dòng)的護(hù)理：腦水腫或顱內(nèi)血腫所致的顱內(nèi)壓升高、呼吸不暢、缺氧、膀胱過度充盈、大便干結(jié)引起強(qiáng)烈的排便反射等都可以引起躁動(dòng)。加用床檔以防墜床，防止自傷或意外發(fā)生。 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?高熱處理常見原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?外傷性癲癇 任何部位腦損傷都可以引起。抽搐時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確的觀察肢體抽搐的細(xì)節(jié)，防止意外損傷。 ?外傷性尿崩癥 外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?手術(shù)前準(zhǔn)備 ，明確診斷，了解身體狀況。 、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等。小腦幕上開顱術(shù)后，應(yīng)臥向健側(cè)或取側(cè)臥位，避免切口受壓。 ，亦采用鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后及時(shí)足量補(bǔ)液不但可以維持水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，還可有效防止脫水引起的顱內(nèi)小血管撕裂引起的顱內(nèi)再出血。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?腦脊液漏者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理原則，防止顱內(nèi)感染： 確診后應(yīng)抬高頭部，借重力作用使腦組織移向顱底，貼附在硬腦膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而封閉漏口，體位維持到腦脊液漏停止后 3天；每天兩次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球過濕使體液逆流入顱。護(hù)理時(shí)注意無菌、妥善固定、防止脫落和折疊，保持引流通暢，觀察引流液性狀和量。 ＊ 圍手術(shù)期的護(hù)理 感染：腦手術(shù)后常見的感染有切口感染、腦膜炎及肺部感染。 肺部感染如不能及時(shí)控制，可因高熱及呼吸功能障礙導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。嘔吐量多時(shí)應(yīng)立即置胃管抽凈胃內(nèi)容物后冰水洗胃，可注入止血藥物，應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。 ?癲癇發(fā)作 術(shù) 后癲癇多發(fā)生于腦水腫高峰期。 健康教育（ 1） ■ 做好心理教育，鼓勵(lì)病人進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的操作訓(xùn)練，將病人的注意力吸引到那些經(jīng)過努力容易達(dá)到的目標(biāo)，一旦訓(xùn)練成功，病人易產(chǎn)生成功感。耐心輔導(dǎo)病人進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，指導(dǎo)病人從簡(jiǎn)單發(fā)音開始，逐步練習(xí)多音節(jié) 。一般在 2496小時(shí)出現(xiàn)，高峰在 36天。反射存在，生命體征無改變。 ? 定性定量評(píng)分： ? 熟練 Glasgow評(píng)分法 ? 瞳孔的監(jiān)測(cè)： 大小 ：普通光線下正常直徑 34mm，＜ 2mm為瞳孔縮小， ﹥ 5mm 散大 ?光反射：直接對(duì)光反射 間接對(duì)光反射 生命體征的監(jiān)測(cè) ＊ 確保監(jiān)護(hù)系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn) ＊保持呼吸道通暢，保障氧供 ＊排除顱內(nèi)壓增高的因素 ＊臥位與休息 ＊環(huán)境與操作 ＊脫水藥物應(yīng)用 ＊心理護(hù)理 復(fù)習(xí)題 ＊ 腦脊液漏病人的護(hù)理 ＊ 述 Glasgow評(píng)分法及顱腦損傷分型 ＊急性顱內(nèi)血腫的治療原則 。各種反射減弱，生命體征有改變，兩便失禁。 昏睡： 沉睡，但對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)尚未喪失，能簡(jiǎn)單不完全的回答問題。 ?平時(shí)給病人聽音樂、廣播等，刺激其聽覺中樞，鼓勵(lì)病人家屬建立信心，使其各器官功能盡可能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。 健康教育（ 2） ?要加強(qiáng)病人肢體功能鍛煉和語(yǔ)言訓(xùn)練。癲癇病人應(yīng)臥床休息，睡眠充足，避免情緒激動(dòng)。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?中樞性高熱： 術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后 48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中樞性高熱不易控制，需及時(shí)采取冬眠低溫治療 。腦膜炎則表現(xiàn)手術(shù)吸收熱過后，再次出現(xiàn)高熱或術(shù)后體溫持續(xù)升高，伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐、腦膜刺激征。如果未發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)，可以導(dǎo)致腦疝發(fā)生。因口腔與顱內(nèi)有縫隙相通，需加強(qiáng)口腔護(hù)理，密切觀察有無顱內(nèi)感染征象 。血性腦脊液刺激腦膜致頭疼應(yīng)引流血性腦脊液。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?注意營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液 ，術(shù)后一日可進(jìn)流質(zhì)飲食，第二、三日進(jìn)半流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到普食。意識(shí)清醒血壓平穩(wěn)應(yīng)取斜坡位。 ?手術(shù)后護(hù)理 ，防止頭頸部扭轉(zhuǎn)或受震動(dòng)。注意記錄尿量，充分供給含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補(bǔ)充。除補(bǔ)充血容量，停用激素外，需應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。癲癇發(fā)作時(shí)給予安定 1020mg，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。冬眠藥物降低血管張力，使咳嗽反射減弱，應(yīng)掌握好劑量維持血壓，并保持呼吸道通暢。便秘可引起腹脹、腹痛、影響病人情緒和飲食，用力排便可誘發(fā)腦疝。查明原因并給予解除。 勻漿膳 ● 2兩饅頭 100g 233卡 蛋白 ● 1袋牛奶 250gml 162卡 蛋白 ● 2個(gè)雞蛋 120g 187卡 蛋白 ●花生油 20g 200卡 ● 24兩冬瓜或西葫蘆炒 ●一份含 800卡、蛋白 30g、 800900ml ● 1個(gè)雞蛋 =2兩豆腐 =1兩瘦肉 =1袋牛奶 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?排尿異常：昏迷病人