【正文】 腦損傷 ——開放性腦損傷（ 2） ?轉(zhuǎn)送指征：無腦疝，呼吸道通暢，無休克。 級別 預(yù)后 Ⅰ 級 死亡 Ⅱ 級 植物生存，長期昏迷 呈去皮質(zhì)和去腦僵直狀態(tài) Ⅲ 級 重殘，需他人照顧 Ⅳ 級 中殘，生活能自理 Ⅴ 級 良好，成人能工作、學(xué)習(xí) 顱腦損傷的后期并發(fā)癥 ■ 外傷后：不需要常規(guī)應(yīng)用預(yù)防抗癲癇藥物。對傷者及其家屬的打擊往往是殘酷和致命的。 ■ 嚴格執(zhí)行氣管切開護理常規(guī) ■應(yīng)采用人工或機械輔助呼吸，依據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)整和維持正常呼吸生理。 ■所謂”中間清醒期“是指：原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病人會出現(xiàn)意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦組織受壓又逐漸加重，進入繼發(fā)性昏迷，中間的意識清醒或好轉(zhuǎn)期稱為”中間清醒期“，時間長短不一，但超過２４小時者甚少； 病情觀察 ——意識狀態(tài)觀察（ 1） ■ 若受傷后昏迷并進行性加重常表示嚴重腦挫裂傷或血腫形成速度很快； ■傷后一段時間突然由燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷，常表示腦疝發(fā)生 。 病情觀察 ——生命體征觀察（ 2） ?出現(xiàn)休克征象時，應(yīng)注意檢查有無其他臟器出血及損傷； ?下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥物時也會影響瞳孔。 ?雙側(cè)時大時小，變化不定，常為腦干損傷的特征。 病情觀察 ——其他（ 1） ■劇烈頭痛、頻繁嘔吐標志顱內(nèi)壓急劇升高，可能是腦疝的先兆；受傷而意識清楚病人突然睡眠中遺尿，應(yīng)視為有意識障礙；病人躁動、血壓升高、脈搏未見相應(yīng)增快，可能有腦疝發(fā)生。 病情觀察 ——其他（ 4） ■控制腦水腫：腦挫裂傷的病人有不同程度的腦水腫，嚴重的腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高常常是致命的因素，應(yīng)注意防止顱內(nèi)壓增高。護士值班經(jīng)驗不足，認為與圍手術(shù)期麻醉反應(yīng)有關(guān)，單獨值班的研究生醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mgim后，疏于注意未進一步觀察。 2022年 4月 5日因酒后被公交車碾壓致多發(fā)性外傷就診。半月后因左下肢血栓形成，感染無法控制，行左下肢高位截肢。顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強直抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫水。 ■營養(yǎng)支持 嚴重腦損傷可導(dǎo)致代謝中樞受損，代謝改變嚴重且持久，負氮平衡一般持續(xù) 23周；腦損傷急性期的應(yīng)激反應(yīng)血糖升高尤為明顯。三天后胃腸內(nèi)給予混合飯菜 15002022ml，每次 400500ml，間隔 4小時一次，每日 4次，逐漸養(yǎng)成一日三餐的習(xí)慣，兩餐之間可以加服果汁或飲料。 ?躁動的護理：腦水腫或顱內(nèi)血腫所致的顱內(nèi)壓升高、呼吸不暢、缺氧、膀胱過度充盈、大便干結(jié)引起強烈的排便反射等都可以引起躁動。加用床檔以防墜床，防止自傷或意外發(fā)生。 對癥護理與并發(fā)癥處理 ?高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。 對癥護理與并發(fā)癥處理 ?外傷性癲癇 任何部位腦損傷都可以引起。抽搐時應(yīng)準確的觀察肢體抽搐的細節(jié)，防止意外損傷。 ?外傷性尿崩癥 外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。 圍手術(shù)期的護理 ?手術(shù)前準備 ，明確診斷，了解身體狀況。 、瞳孔、生命體征、肢體活動等。小腦幕上開顱術(shù)后，應(yīng)臥向健側(cè)或取側(cè)臥位，避免切口受壓。 ，亦采用鼻飼維持營養(yǎng)，術(shù)后及時足量補液不但可以維持水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，還可有效防止脫水引起的顱內(nèi)小血管撕裂引起的顱內(nèi)再出血。 圍手術(shù)期的護理 ?腦脊液漏者應(yīng)嚴格執(zhí)行護理原則，防止顱內(nèi)感染： 確診后應(yīng)抬高頭部，借重力作用使腦組織移向顱底，貼附在硬腦膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而封閉漏口，體位維持到腦脊液漏停止后 3天；每天兩次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球過濕使體液逆流入顱。護理時注意無菌、妥善固定、防止脫落和折疊，保持引流通暢，觀察引流液性狀和量。 ＊ 圍手術(shù)期的護理 感染：腦手術(shù)后常見的感染有切口感染、腦膜炎及肺部感染。 肺部感染如不能及時控制，可因高熱及呼吸功能障礙導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。嘔吐量多時應(yīng)立即置胃管抽凈胃內(nèi)容物后冰水洗胃，可注入止血藥物，應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。 ?癲癇發(fā)作 術(shù) 后癲癇多發(fā)生于腦水腫高峰期。 健康教育（ 1） ■ 做好心理教育，鼓勵病人進行一些簡單的操作訓(xùn)練，將病人的注意力吸引到那些經(jīng)過努力容易達到的目標，一旦訓(xùn)練成功，病人易產(chǎn)生成功感。耐心輔導(dǎo)病人進行語言訓(xùn)練，指導(dǎo)病人從簡單發(fā)音開始，逐步練習(xí)多音節(jié) 。一般在 2496小時出現(xiàn)，高峰在 36天。反射存在，生命體征無改變。 ? 定性定量評分： ? 熟練 Glasgow評分法 ? 瞳孔的監(jiān)測： 大小 ：普通光線下正常直徑 34mm，＜ 2mm為瞳孔縮小， ﹥ 5mm 散大 ?光反射：直接對光反射 間接對光反射 生命體征的監(jiān)測 ＊ 確保監(jiān)護系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn) ＊保持呼吸道通暢，保障氧供 ＊排除顱內(nèi)壓增高的因素 ＊臥位與休息 ＊環(huán)境與操作 ＊脫水藥物應(yīng)用 ＊心理護理 復(fù)習(xí)題 ＊ 腦脊液漏病人的護理 ＊ 述 Glasgow評分法及顱腦損傷分型 ＊急性顱內(nèi)血腫的治療原則 。各種反射減弱，生命體征有改變，兩便失禁。 昏睡： 沉睡，但對語言反應(yīng)尚未喪失，能簡單不完全的回答問題。 ?平時給病人聽音樂、廣播等，刺激其聽覺中樞，鼓勵病人家屬建立信心，使其各器官功能盡可能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。 健康教育（ 2） ?要加強病人肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。癲癇病人應(yīng)臥床休息，睡眠充足，避免情緒激動。 圍手術(shù)期的護理 ?頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。 圍手術(shù)期的護理 ?中樞性高熱： 術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后 48小時內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中樞性高熱不易控制，需及時采取冬眠低溫治療 。腦膜炎則表現(xiàn)手術(shù)吸收熱過后，再次出現(xiàn)高熱或術(shù)后體溫持續(xù)升高，伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐、腦膜刺激征。如果未發(fā)現(xiàn)或處理不及時，可以導(dǎo)致腦疝發(fā)生。因口腔與顱內(nèi)有縫隙相通，需加強口腔護理，密切觀察有無顱內(nèi)感染征象 。血性腦脊液刺激腦膜致頭疼應(yīng)引流血性腦脊液。 圍手術(shù)期的護理 ?注意營養(yǎng)與補液 ，術(shù)后一日可進流質(zhì)飲食，第二、三日進半流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到普食。意識清醒血壓平穩(wěn)應(yīng)取斜坡位。 ?手術(shù)后護理 ，防止頭頸部扭轉(zhuǎn)或受震動。注意記錄尿量，充分供給含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補充。除補充血容量，停用激素外，需應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。癲癇發(fā)作時給予安定 1020mg，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。冬眠藥物降低血管張力，使咳嗽反射減弱，應(yīng)掌握好劑量維持血壓，并保持呼吸道通暢。便秘可引起腹脹、腹痛、影響病人情緒和飲食，用力排便可誘發(fā)腦疝。查明原因并給予解除。 勻漿膳 ● 2兩饅頭 100g 233卡 蛋白 ● 1袋牛奶 250gml 162卡 蛋白 ● 2個雞蛋 120g 187卡 蛋白 ●花生油 20g 200卡 ● 24兩冬瓜或西葫蘆炒 ●一份含 800卡、蛋白 30g、 800900ml ● 1個雞蛋 =2兩豆腐 =1兩瘦肉 =1袋牛奶 對癥護理與并發(fā)癥處理 ?排尿異常：昏迷病人