【正文】 ? 腰穿為血性腦脊液 ? 頭顱 CT掃描能明確診斷 腦損傷 ——腦挫裂傷（ 2） ■ 嚴(yán)重的腦挫裂傷昏迷病人治療原則 保持呼吸道通暢，昏迷患者常氣管切開 重癥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化 動(dòng)態(tài)頭顱 CT掃描 防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓 外科手術(shù)治療（用于難以控制的顱內(nèi)高壓病人） 藥物治療：止血、抗感染、能量合劑等 防治癲癇 ★ 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 腦保護(hù)藥物的應(yīng)用 控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡 防治肺部、消化道等并發(fā)癥 控制感染 營養(yǎng)支持 催醒及康復(fù)治療 ★ 腦損傷 ——腦干損傷（ 1） ■ 臨床表現(xiàn)和診斷 傷后持續(xù)昏迷、去皮層或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、雙側(cè) 錐體束陽性（肢體反射亢進(jìn)、踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)陣攣及肌肉萎縮等） 生命體征改變：呼吸循環(huán)紊亂或呼吸循環(huán)衰竭 中樞性高熱或體溫不升 眼癥：瞳孔大小不一、形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球 偏斜或眼球分離 頭顱 CT掃描 和 MR掃描 ■ 腦干各部位損傷特征： ▽中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高。 護(hù)士要迅速進(jìn)入搶救狀態(tài)，使患者去枕、頭后仰，清除呼吸道異物分泌物，解除舌后墜，深昏迷者放置口咽通氣管，已發(fā)生誤吸或短時(shí)間內(nèi)不能清醒者，應(yīng)盡早行氣管切開。應(yīng)區(qū)別腦疝和顱底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷的瞳孔變化?；挤剿髻r 案例：盧某訴邯鄲某醫(yī)院不當(dāng)診治案 ?主要案情：患者男， 48歲。 ■通常的做法是：前三天胃腸內(nèi)即開始注入米汁、牛奶等，每天控制量 5001000ml，少量多次給予。 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?五官及皮膚護(hù)理 耳鼻有血痂應(yīng)去除，以免血痂的阻塞造成腦脊液返流，引起顱內(nèi)感染；眼分泌物增加，應(yīng)定時(shí)清洗并滴抗生素眼藥水，防止發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍；做好口腔護(hù)理，防止口腔炎癥；注意皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，保持皮膚的清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。搬動(dòng)病人后應(yīng)立即測(cè)呼吸、血壓。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?顱內(nèi)手術(shù)常用的引流有 腦室引流、創(chuàng)腔引流、囊腔引流及硬腦膜下引流。如因胃脹氣或胃潴留，可置胃管抽吸胃內(nèi)容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可給強(qiáng)刺激，如壓眶上緣、刺激病人咳嗽等可獲暫時(shí)緩解。 淺昏迷： 意識(shí)喪失，有較少的無意識(shí)動(dòng)作，對(duì)刺激有反應(yīng)。 續(xù) 顱腦術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù) ■ 顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù) : 無論什么原因造成的腦損傷都有不同程度的腦水腫。 ?尿崩癥： ?胃出血 ：主要表現(xiàn)為病人嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物伴呃逆、腹脹及黑便等癥狀。切口疼痛可用一般止痛劑，禁用嗎啡及杜冷丁。尿量增多，注意補(bǔ)鉀，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。因此應(yīng)積極采取措施，預(yù)防便秘，保持大便通暢。 ■嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)各類介入性管道的護(hù)理，防止繼發(fā)感染。術(shù)后患者隨即出現(xiàn)頭痛，并持續(xù)性加重伴反復(fù)多次嘔吐。 病情觀察 ——瞳孔的觀察（ 1） ■注意大小、形態(tài)及對(duì)光反射外，還應(yīng)注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動(dòng)情況（如同向凝視、眼球分離等） 病情觀察 ——瞳孔的觀察（ 2） ■動(dòng)態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)加劇及是否同時(shí)有意識(shí)障礙加劇等。其發(fā)病突顯急、危、重的特點(diǎn)。 2. 生命體征改變：腦水腫和顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能衰竭，伴有下丘腦損傷者可出現(xiàn)持續(xù)高熱。 骨膜下血腫(subperiosteal hematoma) 多為板障出血或因骨膜剝離所致，血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動(dòng)感，常伴有顱骨線性骨折。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。在中國，每年大約 60萬人發(fā)生顱腦損傷，其中死亡 10萬人左右，造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá) 100億元以上。 三、顱腦損傷的臨床分型 ?(二 )、根據(jù)病情輕重分類 臨床應(yīng)用分型只能對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行受傷部位和病理類型做出診斷和分型，而無法對(duì)患者病情的輕重進(jìn)行判斷。位于損傷中央，中心稍軟，周邊隆起較硬，無波動(dòng)感。 ? 抗感染、 TAT。 級(jí)別 預(yù)后 Ⅰ 級(jí) 死亡 Ⅱ 級(jí) 植物生存，長期昏迷 呈去皮質(zhì)和去腦僵直狀態(tài) Ⅲ 級(jí) 重殘，需他人照顧 Ⅳ 級(jí) 中殘，生活能自理 Ⅴ 級(jí) 良好，成人能工作、學(xué)習(xí) 顱腦損傷的后期并發(fā)癥 ■ 外傷后：不需要常規(guī)應(yīng)用預(yù)防抗癲癇藥物。 病情觀察 ——生命體征觀察（ 2） ?出現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)注意檢查有無其他臟器出血及損傷； ?下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。 病情觀察 ——其他（ 4） ■控制腦水腫：腦挫裂傷的病人有不同程度的腦水腫，嚴(yán)重的腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高常常是致命的因素，應(yīng)注意防止顱內(nèi)壓增高。顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強(qiáng)直抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫水。加用床檔以防墜床，防止自傷或意外發(fā)生。 ?外傷性尿崩癥 外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。 ，亦采用鼻飼維持營養(yǎng)，術(shù)后及時(shí)足量補(bǔ)液不但可以維持水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，還可有效防止脫水引起的顱內(nèi)小血管撕裂引起的顱內(nèi)再出血。 肺部感染如不能及時(shí)控制，可因高熱及呼吸功能障礙導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。耐心輔導(dǎo)病人進(jìn)行語言訓(xùn)練，指導(dǎo)病人從簡(jiǎn)單發(fā)音開始，逐步練習(xí)多音節(jié) 。各種反射減弱，生命體征有改變，兩便失禁。癲癇病人應(yīng)臥床休息，睡眠充足，避免情緒激動(dòng)。如果未發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)，可以導(dǎo)致腦疝發(fā)生。意識(shí)清醒血壓平穩(wěn)應(yīng)取斜坡位。癲癇發(fā)作時(shí)給予安定 1020mg，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。 勻漿膳 ● 2兩饅頭 100g 233卡 蛋白 ● 1袋牛奶 250gml 162卡 蛋白 ● 2個(gè)雞蛋 120g 187卡 蛋白 ●花生油 20g 200卡 ● 24兩冬瓜或西葫蘆炒 ●一份含 800卡、蛋白 30g、 800900ml ● 1個(gè)雞蛋 =2兩豆腐 =1兩瘦肉 =1袋牛奶 對(duì)癥護(hù)理與并發(fā)癥處理 ?排尿異常：昏迷病人短暫尿潴留后繼以溺床。其妻陳述無糖尿病史。 病情觀察 ——神經(jīng)系統(tǒng)體證 ■原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶體征，在受傷當(dāng)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)，且不在繼續(xù)加重。 病情觀察 ——意識(shí)狀態(tài)觀察（１） ■意識(shí)狀態(tài)的改變是治療的重要指標(biāo)。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等 腦損傷 ——腦干損傷（ 2） ■ 嚴(yán)重腦干傷昏迷病人治療原則 昏迷患者常規(guī)氣管切開 呼吸機(jī)輔助呼吸 嚴(yán)密觀察意識(shí)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化 ：止血、抗感染、能量合劑等 4. 全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥 5. 控制高熱、維持酸堿平衡 6. 防治肺部、消化道等并發(fā)癥 7. 控制感染 8. 營養(yǎng)支持 9. 催醒及康復(fù)治療 腦損傷 ——外傷性顱內(nèi)血腫 ? 顱內(nèi)血腫按時(shí)間分類 特急性血腫：＜ 3h 急性血腫： 3h—3d 慢性血腫：＞ 3w 顱內(nèi)血腫 根據(jù)血腫的部位分為： 硬腦膜外血腫 、 硬腦膜下血腫 、 腦內(nèi)血腫 （ 見圖 ） ， 兩個(gè)以上的血腫同時(shí)存