【正文】 ?中昏迷：對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。 健康教育（ 3） ?加強(qiáng)交通安全意識、交通規(guī)則的宣傳，加強(qiáng)自我保護(hù)意識，減少或防止意外傷害的發(fā)生。對皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)及附近的手術(shù)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給抗癲癇藥物加以預(yù)防。對術(shù)后感染的病人出給予有效的抗生素治療外，護(hù)理中要注意隔離、降溫、保持呼吸道通暢，并加強(qiáng)營養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。 ?術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 出血：顱內(nèi)出血是手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多在術(shù)后 2448小時內(nèi)。 ? 術(shù)后腦水腫期出現(xiàn)頭痛： 可應(yīng)用脫水劑達(dá)到止痛的目的。 圍手術(shù)期的護(hù)理 ?體位： 全麻未清醒的病人，應(yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)，便于呼吸道的護(hù)理。尿量每日大于 4000ml，應(yīng)給予垂體后葉素治療。預(yù)防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次 100mg，每日 23次。 ? 便秘：盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，合理飲食可有效防止便秘。以保證每日熱量達(dá)到 8400kj以上，以高維生素、高蛋白的混合飲食為佳。 ■補(bǔ)液時速度不應(yīng)快速滴注，造成顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損者易引起肺水腫，因此加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測。入院診斷“顱腦外傷、左額頂葉出血、左下肢骨折”。 案例：鄭某訴南方某醫(yī)院人身損害賠償案 ?基本病情：患者孔某某，女， 32歲， 2022年 3月 15日因“右側(cè)三叉神經(jīng)痛”到被告南方某醫(yī)院治療。 病情觀察 ——瞳孔的觀察（ 4） ?雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應(yīng)遲鈍：則可能為腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應(yīng)與大量使用鎮(zhèn)靜劑所導(dǎo)致 瞳孔縮小相區(qū)別。體溫低于正常，可能是下丘腦病變所致中樞性低溫或機(jī)體不能代償?shù)乃ソ弑憩F(xiàn)。 ■及時清除呼吸道異物分泌物、嘔吐物、保持呼吸道通暢 （二）病情觀察 顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特點，護(hù)士動態(tài)的病情觀察，是及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時發(fā)現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷療效和及時調(diào)整治療方案。 ■ 外傷性腦積水 ： 梗阻性腦積水外科手術(shù)（圖） 交通性腦積水選擇性手術(shù) ■ 腦外傷后綜合癥：對癥治療 ■長期昏迷：無特效方法，積極采用綜合催醒方法 ■腦功能障礙：無特效方法，積極采用綜合方法 六、顱內(nèi)損傷風(fēng)險的臨床評價 一、輕度顱內(nèi)損傷風(fēng)險 ■臨床表現(xiàn) 無癥狀 頭痛、頭昏頭暈 頭皮血腫、裂傷、挫傷、擦傷 未出現(xiàn)中度和高度顱腦損傷的 表現(xiàn)（無意識喪失等） ■處置意見 對癥處理 必要時行 CT檢查 非移位的線性骨折無需要治療 可以回家觀察 出現(xiàn)以下癥狀立即隨診： 意識水平改變（包括不易喚醒） 行為異常 頭痛加重 言語含糊 一側(cè)上肢或下肢力弱或感覺喪失 一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，用亮光照射時不縮小 癲癇（痙攣或抽搐發(fā)作） 受傷部位腫脹明顯加重 六、顱內(nèi)損傷風(fēng)險的臨床評價 二、中度顱內(nèi)損傷風(fēng)險 ■臨床表現(xiàn) 受傷當(dāng)時或傷后有意識改變或喪失 頭痛進(jìn)行性加重 外傷后癲癇 年齡小于 2歲 嘔吐 外傷后遺忘 顱底骨折的征象 多發(fā)損傷 嚴(yán)重的面部損傷 可能存在顱骨穿通或凹陷骨折 明顯的帽狀腱膜下腫脹 ■處置意見 頭顱 CT檢查是診斷顱內(nèi)損傷的首選方法 住院治療 回家觀察指征： 頭顱 CT正常 初次檢查 GCS ≥14 神經(jīng)系統(tǒng)功能正常 有清醒可負(fù)責(zé)的成年人監(jiān)護(hù)， 病人在必要時能夠方便的回到醫(yī)院急診室就診。 ▽延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。 顱腦損傷的診斷和治療原則 ■ 頭皮損傷 ■ 顱骨骨折 ■ 腦損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 腦干損傷 外傷性顱內(nèi)血腫 開放性顱腦損傷 顱骨骨折 ? 顱蓋骨線狀骨折：不需要外科處理 ? 顱底骨折：長期 CSF漏需要外科處理 ? 凹陷性骨折：通常需要手術(shù)治療 顱骨骨折：手術(shù)原則 ?手術(shù)指征： 骨折凹陷超過 1厘米，局部腦受壓； 骨折位于重要功能區(qū)； 骨片刺入腦內(nèi)或引起癱瘓、失語和癲癇者； 靜脈竇上的凹陷骨折，手術(shù)應(yīng)極慎重； 骨折片壓迫靜脈竇使其回流受阻，引起持續(xù)的壓力增高或神經(jīng)功能障礙者； 開放凹陷粉碎性骨折。 ?抗感染 、 注射 TAT 。 帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma) 斜向暴力撕裂導(dǎo)血管， 因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴(kuò)展蔓延 全頭 ， 血腫范圍廣，張力低，波動感明顯 (波動帽子 )。 根據(jù) Glasgow評分法分為 ： 1315分 傷后昏迷 20分鐘以內(nèi)。我國于 1960年首次制定了 “急性閉合性顱腦損傷的分型 ”標(biāo)準(zhǔn)，按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重 3型，經(jīng)兩次修訂后已較為完善，已成為國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。對國際和國內(nèi)所采用的主要分類標(biāo)準(zhǔn)做一簡介。重型顱腦損傷及護(hù)理 山東省千佛山醫(yī)院 逯傳鳳 一、概 述 ?顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位 僅次于四肢傷 ，但死殘率則處于第一位。 三、顱腦損傷的臨床分型 ? (一 )、臨床應(yīng)用分類 該方法主要應(yīng)用于臨床診斷，以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)。 三、顱腦損傷的臨床分型 ?輕型 (1)傷后昏迷時間 O～ 30分鐘； (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀； (3)神經(jīng)系統(tǒng)和 CSF檢查無明顯改變。 ： 912分 傷后昏迷 20分鐘 6小時 ： 38分 傷后昏迷 6小時以上 ： 35分 重型顱腦損傷 ?概念：重型顱腦損傷（ serious brain injury）是指格拉斯哥分級（ Glasgow a score) ≤8分，且昏迷＞ 6小時的顱腦損傷。 易休克，小兒貧血。 頭皮撕脫傷 (scalp avulsion) 多 因發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動的機(jī)器中 ， 使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫 ， 劇烈疼痛及大量出血 ， 易發(fā)生休克 。 ? 手術(shù)禁忌癥： 非功能區(qū)的輕度凹陷骨折； 靜脈竇區(qū)有凹陷骨折，但無腦壓迫癥狀及 回流障礙者 腦 損 傷 ?腦損傷 ?腦挫裂傷 ?腦干損傷 ?外傷性顱內(nèi)血腫 ?開放性顱腦損傷 腦損傷 ——腦震蕩 ? 診 斷 昏迷＜ 30分鐘 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 CT無異常 CSF無異常 ? 治療原則 對癥治療 臥床休息 腦損傷 ——腦挫裂傷（ 1） ? 臨床表現(xiàn)和診斷 1. 意識障礙：最突出的表現(xiàn)是立即出現(xiàn)昏迷，昏迷時間超過 30分鐘，數(shù)小時數(shù)日或持續(xù)長期昏迷。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等 腦損傷 ——腦干損傷（ 2） ■ 嚴(yán)重腦干傷昏迷病人治療原則 昏迷患者