【正文】 過粘膜吸收，約 2分鐘起作用， 315分鐘作用最大，對急性 HF，在給藥 510分鐘后，左室充盈壓由 20mmHg可下降到 10mmHg。硝酸甘油靜脈內(nèi)滴注，低濃度 3040μg/min ，靜脈擴張勝過小動脈擴張作用，從而減少靜脈和肺靜脈的回流，降低左、右心室的舒張末壓。 較大劑量 65μg/min 時 ? 有明顯的小動脈擴張，導致血壓下降，一般應從小劑量開始逐漸增大劑量，在心和血壓監(jiān)測下，靜滴5μg/min 開始，每 5分鐘增加 5μg ，直到出現(xiàn)作用或副作用，副作用有頭痛、心悸，體位性低血壓，心動過速。 2）二硝基異山梨醇酯（消心痛） ? 片劑 1020mg，舌下含化， 34次 /d，57分鐘起作用，持續(xù) 3060分鐘，口服 530分鐘起效，持續(xù) 25小時。靜脈 1020mg加入 5%GS250500ml中靜滴，用于急性心衰，主要是緩解肺淤血癥狀，且由于右心室充盈壓下降，肝及肢體淤血也可獲得改善，對嚴重心衰者，須加用其他擴血管藥物。 （ 2）酚妥拉明（芐胺唑啉） ? 是一種常用的 α 受體阻滯劑，以擴張動脈為主，也擴張靜脈，有對全身性直接松弛血管平滑的作用，在促使周圍血管擴張起主要作用，使肺動脈壓力及體循環(huán)周圍阻力均降低，增加心排血量，心功能明顯改善，因此心室射血阻力減低，后負荷減輕。 酚妥拉明 ? 對急性心力衰竭及肺水腫者可先給較大沖擊劑量 5mg靜脈推注，一般常用劑量為 15μg/ ，根據(jù)臨床情況給予 1020或 40mg加 5%GS250ml靜滴，可增75μg/ 。對血壓較低者， 酚妥拉明 ? 可與多巴胺、多巴酚丁胺聯(lián)合應用，以增加心肌收縮力，消除周圍血管的過分擴張作用，避免血壓進一步下降，酚妥拉明 4080mg+多巴胺 4080mg，加入5%10%GS500ml中 12ml/min的速度靜滴，此比例仍起血管擴張作用，以后可視病情調(diào)節(jié)之。 副作用 ：由于血容量不足或用量過大，有時可突然發(fā)生血壓過低。 （ 3）硝普鈉（ Sodium nitroprusside） ? 硝普鈉又稱亞硝基亞鐵氰化物，是HF治療中常用的血管擴張劑，其藥理作用為直接松弛小動脈和靜脈血管平滑肌，降低周圍血管阻力，使血壓降低，同時降低靜脈張力及降低舒張末期壓力，使心功能改善，心排出量增加，降低心前、后負荷，使心衰得以控制。 硝普鈉 ? 故是一種平衡血管擴張劑，適用于高血壓合并左心衰竭，二尖瓣和主動脈瓣返流等合并嚴重 HF，尤其心臟手術后，急性 HF。低血壓者禁用。25ml 硝普鈉 +5%GS， 500ml，靜脈滴注，開始 10μg/min ，之后每 5分鐘加 510μg/min 直達預期效果，最大量為 75200μg/min ，如出現(xiàn)低血壓或其他副作用前停止增量。 硝普鈉 ? 要嚴格監(jiān)測血壓，防止血壓下降過快，收縮壓下降不要超過 520%或舒張壓維持在原有基礎 6070%。代謝產(chǎn)物是氰化物，在肝臟解毒，不宜長期應用。藥物可透過胎盤在 20分鐘內(nèi)母、胎兒達平衡，大劑量可引起胎兒氰化物中毒，導致死亡，妊娠期只能使用于危重病例。 胼苯噠嗪 (胼屈嗪、胼酞嗪） ? 是 α 受體阻滯劑，可阻斷 α 受體使外周血管擴張，直接松弛毛細血管前小動脈平滑肌，對靜脈作用小。降低外周阻力，從而減輕心臟后負荷，增加心排出量，擴張腎動脈，增加腎血流量，產(chǎn)生明顯利尿作用。副作用有心率加快、惡心等。 25μg+5%GS250 500ml靜脈滴注。注意監(jiān)測血壓心率。 血管緊張素轉換酶抑制劑 ? HF病人交感和腎素 —— 血管緊張素 —— 醛固酮軸，活化，循環(huán)中的濃度均升高，從而使用 ACEI治療。（ 1）開博通 （ captopril，巰甲丙脯酸，卞托普利） 妊娠期間應用，椐報告可發(fā)生早產(chǎn)、嬰兒體重過低，羊水過少，長時間使用，可發(fā)生胎兒死亡。一般小劑量短期口服 /日次。 血管緊張素轉換酶抑制劑 ? （ 2）依那普利（ enalapril，苯丁酯脯酸） 藥物作 用時間較開博通長，給藥次數(shù)可減為 ， 12次 /日，對胎兒的副作用同開博通。 血管緊張素轉換酶抑制劑 ? （ 3）苯那普利（ benazepril， CG1824，洛汀新）通過降低心臟前、后負荷而緩解心衰病人的癥狀和體征。對腎病變組織，能改善腎小球高灌注壓，高血流量，高濾過率的狀況，降低腎血管阻力，減輕腎小球損傷。劑量 510mg， 1/日次，口服。對胎嬰兒的副作用與開博通相同。 鈣通道拮抗劑 ? 硝苯吡啶（ Nitedipine）藥物有擴張冠狀動脈使外圍阻力降低，能減輕心臟后負荷，降低心室壁張力，使心肌耗氧量減少，降低血壓而不影響子宮胎盤血流。常用劑量： 10mg， 34/日次，口服。 (四 )充血性心衰的特殊處理 ? ：對妊高征性心衰在利尿的同時應有用血管擴張劑，使循環(huán)途徑暢通 ,血管擴張劑如酚妥拉明是受體阻滯劑，使小動脈舒張，可減慢心率，降低血壓，心排血量增加，降低心臟后負荷，靜脈用量為 1020ml加入葡萄糖液 250ml 緩慢點滴，以 40ug/min的速度輸入，須嚴密觀察血壓，隨時調(diào)整滴速，最大劑量為 75100ug/min。 當血壓、心衰控制不滿意或舒張壓達140mmHg時 ? 可選用硝普鈉。硝氰氧化物主要作用于平滑肌，使動、靜脈均擴張，降低周圍血管阻力及降低心臟舒張末期壓力。使血壓迅速下降和心排血量增加，改善心功能，劑量 2550mg加入黨 5%葡萄糖 500ml中，開始滴速為 1020ug/min，每隔 5分鐘增加 10ug，一般 75ug/min，要使血壓下降到滿意為止， 但收縮壓下降不要超過 1520% ? 硝普鈉的直接代謝產(chǎn)物為氰化物，可與紅細胞硫氧基結合而有毒性作用，肝功能嚴重減損者慎用。藥物可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，一般在癥狀改善后應迅速分娩。肼苯噠嗪為 α 受體阻滯劑，可使外周血管擴張，外周阻力降低 60%，心排血量增加 80%，以可增加心、腦、腎和內(nèi)臟的血流量及子宮胎盤血流量，達到降壓的作用。 副作用 ? 有心率加快、心悸、惡心等不適癥狀，對器質(zhì)性心臟病患者慎用，一般以 5%葡萄糖液靜滴，嚴密觀察，血壓若有下降，隨時調(diào)整滴速，以維持舒張壓在 90100mg為宜。其它強心利尿劑的應用與充血性心力衰竭治療相同。 圍產(chǎn)期心肌病心衰 ? 文獻報道該病的病死率高達 2550%，仁濟醫(yī)院自 19931998年有圍產(chǎn)期心肌病 10例，產(chǎn)婦均存活，新生兒 13例存活（雙胎 4例），有 1例心衰發(fā)作時分娩，早產(chǎn)兒死亡。治療以積極控制心衰，洋地黃為首選以增強心肌收縮力。竇性心動過速或洋地黃治療后心率仍不減慢，可加胺酰心胺 。 頻繁發(fā)作室上性心動過速 ? 用美西律 500mg加入 5%葡萄糖500ml， 23mg/min靜滴。 心率控制后 ? 改為 100200mg/d口服。改善心肌代謝可用 16FDP 5g/d靜滴，同時用速尿 4080mg靜脈推注，減輕心臟負擔。并以擴血管藥物（包括擴張周圍靜脈），如消心痛或硝酸甘油靜滴?？蓽p輕心臟前負荷，使回心血量減少和降低肺靜脈壓力及解除肺動脈痙攣。如伴有高血壓肺水腫心衰，可短期應用上述的擴血管藥物。心衰控制后，應及時終止妊娠。 妊娠合并心瓣膜病變 ? 風濕性心臟病伴二尖瓣狹窄在妊娠期發(fā)生心衰，特別在妊娠中期，是由二尖瓣狹窄，發(fā)生肺動脈高壓、肺淤血導致肺水腫而出現(xiàn)心衰。1952年 Brock首次報道，妊娠期二尖瓣擴張術，獲得成功。我院 18例妊娠合并二尖瓣狹窄中在妊娠 28周以下發(fā)生心衰者 7例（ 39%）其中 3例均在心衰控制后，于妊娠 2729周間作二尖瓣擴張術。 術后心功能改善 III級 ? 合妊娠繼續(xù)到 3638周，以剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰均健。妊娠伴多瓣膜病心衰時，首選藥物為強心甙類藥物，并佐以擴張靜脈的血管擴張劑。例如硝酸甘油、消心痛及硝酸山梨醇等，以其中之一 10mg加入 5%葡萄糖液 250ml， 20ml/h緩慢靜滴，并加用利尿劑以降低心臟前負荷。 其中 7例轉入本院時 ? 均已在妊娠晚期 31周左右，為兼顧胎兒存活，其中 5例在控制心衰的同時，采取羊膜腔穿刺 12次 /周，每次宮內(nèi)注射地塞米松 10mg，促胎肺成熟，待 L/S比值 ≥ 2時，作剖宮產(chǎn)，新生兒娩出后在氣管插管中注入肺活通 100mg。均未發(fā)生 RDS綜合癥而存活。 胸廓畸形并發(fā)肺功能衰竭 ? 該癥早期呼衰時往往無明顯的臨床特征，一旦患者出現(xiàn)煩燥不安、精神恍惚、頭痛、心動過速等癥狀時，應立即作動脈血氣分析，當血氧飽和度低于 70%，PaO2 ? 60mmHg(8kPa)， paCO2? 50mmHg()，動脈血PH，即可診斷呼吸衰竭。 胸廓畸形并發(fā)肺功能衰竭（續(xù)） ? 處理方法可作氣管切開正壓給氧，或應用氣管插管加壓給氧后上機械呼吸機，同時強心利尿，務必改善肺通氣，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂。 謝謝