【正文】 ICU,心室(xīnsh236。)循環(huán)輔助裝置〔VAD〕,第一百一十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,心室循環(huán)(xnhu225。n)輔助裝置〔VAD〕,并發(fā)癥： 出血：多為插管部位出血或凝血因子消耗所引起的滲血。 腎功能不全或衰竭：主要因低心排時(shí)間過長，造成腎灌注缺乏所致。 感染：皮膚置管處開口較大，是很可能的感染途徑。 心臟衰竭：右側(cè)心力衰竭與使用左室輔助裝置(zhuāngzh236。)后肺血管阻力增加有關(guān)，左側(cè)心力衰竭與泵的流量缺乏有關(guān)。 其它并發(fā)癥：主要有心律失常、心包填塞等。,第一百二十頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,心室循環(huán)(xnhu225。n)輔助裝置〔VAD〕,護(hù)理要點(diǎn)： 體溫監(jiān)測：每天監(jiān)測體溫，早期發(fā)現(xiàn)感染。 嚴(yán)格無菌操作：每天消毒各種管道(guǎnd224。o)，及時(shí)換藥，注意局部傷口有無紅腫，注意引流物顏色和性狀。 血流動力學(xué)監(jiān)測：維持心室輔助裝置的血流，維持足夠的通氣量。 監(jiān)測出血情況。 儀器管理：VAD可能發(fā)生血栓形成，流量下降等。需與病人的臨床表現(xiàn)結(jié)合評估。,第一百二十一頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,Making Hemodynamic Simple,4 65 3 2 60 1 CI MBP PAWP 5 10 15 20 25,第一百二十二頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,Making Hemodynamic Simple,PAWP ↓ + CI↓：容量 PAWP↑ + CI↑：利尿，擴(kuò)血管(xu232。guǎn) PAWP↑ + CI↓=左室功能差 +MBP↓：縮血管，強(qiáng)心,IABP PAWP↑+ CO↑+MBP正常=容量過多： ↓前負(fù)荷，擴(kuò)血管藥，利尿,第一百二十三頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,What I’ve Learned So Far？,ABP=90140/6090 MAP=BDP+1/3脈壓(m224。i yā) CVP=38mmHg PAP=2030/712 PAWP=612mmHg CO=48L/分 CI=2.54ml/min/m2,SVR=〔MAPCVP〕x80/CO 9001200 PVR=〔PAPAWP〕x80/CO 120200 SV=50100ml/beat EF=SV/EDV=70% PADP=LVEDP=PAWP,第一百二十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,ICU中的血流動力學(xué)監(jiān)測(jiān c232。),第一百二十五頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,休克(xiūk232。)的臨床分類,心源性休克 低容量(r243。ngli224。ng)性休克? 分布性休克? 阻塞性休克?,第一百二十六頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,心原性休克,心臟泵功能衰竭所致，臨床表現(xiàn)同急性(j237。x236。ng)左心衰 原因：心肌收縮力減弱：心梗、擴(kuò)張性心肌病 心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常：瓣膜疾病 嚴(yán)重心律紊亂：室速、室顫 診斷：休克病癥+心臟病變 治療：恢復(fù)和維持心臟泵功能 IABP 正性肌力藥物 血管擴(kuò)張藥物 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,第一百二十七頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,心原性休克病人(b236。ngr233。n)的 血流動力學(xué)改變,HR ↑或↓ CVP/RAP ↑ PAP ↑ PAWP ↑ CO ↓ SVR ↑ 常見病人：急性心梗、心臟(xīnz224。ng)術(shù)后、心律失常,第一百二十八頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,失血性休克(xiūk232。),迅速失血，超過全身血容量的20%，即出現(xiàn)休克 見于：手術(shù)或外傷所致的大血管(xu232。guǎn)破裂 肝、脾破裂或手術(shù)后 消化道出血 評估要點(diǎn)：出血并非都是可見血，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血色素的改變來判斷,第一百二十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,失血性休克(xiūk232。)的臨床分級,每個(gè)人的血液總量占體重的7%〔約45L) I級：失血量為總血容量的15%〔500750ML〕，機(jī)體可出現(xiàn)代償，使血壓維持在正常范圍 II級：失血量為總血容量的15%25% 〔7501250 mL 〕，機(jī)體局部代償，但仍出現(xiàn)血壓下降(xi224。ji224。ng)、心率加快 III級：失血量為總血容量的25%35%〔 12501750 mL 〕，機(jī)體失代償，出現(xiàn)典型的休克病癥 IV級：失血量35% 〔1750 Ml〕，出現(xiàn)晚期病癥，病人很難存活,第一百三十頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,低血容量(r243。ngli224。ng)性休克的 血流動力學(xué)改變,HR ↑ CVP/ RAP – 正?；?↓ PAP – 正常 PAWP 正常或↓ CO ↓ SVR ↑ 不要(b249。y224。o)依賴收縮壓作為休克的判斷指標(biāo) 千萬不要用抗心律失常藥物處理竇性心動過速,第一百三十一頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,失血性休克(xiūk232。)的處理,控制出血：指壓 手術(shù) 三腔二囊管等 補(bǔ)充血容量：3045分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡液10002000ml 紅細(xì)胞比積大于30%，可不輸血 有條件者，根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液 合理使用(shǐy242。ng)血管活性藥 維持體溫和凝血功能正常,第一百三十二頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,分布(fēnb249。)性休克,血液總量未改變 特點(diǎn)(t232。diǎn)：外周小動脈失張使后負(fù)荷減少 靜脈擴(kuò)張使回心血量減少 包括：感染性休克 過敏性休克 神經(jīng)原性休克,第一百三十三頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,感染性休克(xiūk232。),見于：急性腹膜炎 膽道感染 絞窄性腸梗阻 泌尿系感染等 主要致病菌為G菌〔釋放內(nèi)毒素〕 低血壓+高熱或低體溫+其它典型感染病癥 特點(diǎn)：高動力循環(huán)(xnhu225。n)，呈現(xiàn)高排低阻,第一百三十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,感染性休克(xiūk232。)病人的 血流動力學(xué)改變,早期(zǎoqī) HR ↑ CVP/RAP – 正?；?↓ PAP – 正常 PAWP – 正?；?↓ CO ↑ SVR ↓,晚期(wǎnqī) HR ↑ CVP/RAP ↓ PAP ↑ PAWP ↓ CO ↓ SVR ↑,第一百三十五頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,感染性休克(xiūk232。)的治療原那么,抗休克：補(bǔ)充血容量 保持適宜的MBP(6070mmHg) 控制感染：手術(shù)和抗生素 糾正酸中毒 使用血管(xu232。guǎn)活性藥 激素,第一百三十六頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,神經(jīng)(sh233。njīng)源性休克,原因：創(chuàng)傷性脊髓損傷所致,自主神經(jīng)調(diào) 節(jié)改變 急性反射性:刺激頸動脈竇,內(nèi)臟牽拉等 慢性麻痹性:脊髓病變所致 特點(diǎn)(t232。diǎn)：外周血管阻力降低，靜脈回心血量和心排血量減少 處理：支持措施，補(bǔ)充血容量, 藥物治療 增加血管張力，防止反射性心率減慢,第一百三十七頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,過敏性休克(xiūk232。),過敏反響(fǎny236。ng)是抗體介導(dǎo)的急性反響(fǎny236。ng) 表現(xiàn)：皮膚潮紅，尋麻疹，毛細(xì)血管通透性增加，水腫，支氣管痙攣和血管擴(kuò)張,第一百三十八頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,過敏性休克(xiūk232。)的處理,氣道處理：給氧，必要(b236。y224。o)時(shí)氣管插管 輸液：生理鹽水 藥物：腎上腺素〔iv,ih) 抗過敏藥物 CPR復(fù)蘇：氣道 循環(huán)：補(bǔ)液、腎上腺素、阿托品 延長復(fù)蘇時(shí)間 復(fù)蘇成功后嚴(yán)密觀察，以防復(fù)發(fā),第一百三十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,阻塞性休克(xiūk232。),發(fā)病機(jī)制：血流的主要通道受阻，胸腔內(nèi)壓力升高 常見疾?。杭毙孕陌钊?、張力性氣胸、肺栓塞、主動脈夾層瘤 病理改變(gǎibi224。n)：血液回流或輸出受阻，導(dǎo)致心排下降 治療：關(guān)鍵是原發(fā)病的治療 配合擴(kuò)容和血管活性藥,第一百四十頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,心包填塞(ti225。n sāi)的血流動力學(xué)改變,HR ↑ CVP/RAP ↑ PASP – 正常(zh232。ngch225。ng)→ ↑ PADP ↑ PAWP ↑ CO ↓ SVR ↑,第一百四十一頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,肺堵塞(gěngs232。)的血流動力學(xué)改變,HR ↑ CVP/RAP ↑ PAP ↑ PAWP ↓ CO ↓ SVR ↑ PADP 與 PAWP 的差距增大是大面積肺梗的特點(diǎn) 突然(tūr225。n)心率增快與呼吸困難是肺梗的典型病癥,第一百四十二頁，共一百四十三頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),血流動力學(xué)監(jiān)測 HEMODYNAMIC MONITORING。SRRSH ICU。選擇皮膚無破損，無任何異常的部位。MONITOR〔監(jiān)護(hù)〕：用于正常監(jiān)護(hù)狀態(tài)中。SBP↓DBP↑：下降支上升支消失。血栓形成(x237。ngch233。ng)和栓塞:尖端栓子形成(x237。ngch233。ng),壓迫。穿刺處感染：穿刺不無菌，護(hù)理不佳。C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血。臟器灌注缺乏無法滿足代謝需求而產(chǎn)生的無氧代謝。疾病終末階段，嚴(yán)重動脈硬化疾病,第一百四十三頁，共一百四十三