【正文】 阻抗圖。是用電生物阻抗技術(shù)測定心輸出量，評判心臟功能的無創(chuàng)性方法。與心電圖，心音圖、頸動脈搏動圖同步記錄，還可測定心臟收縮和舒張時(shí)間間期，血管順應(yīng)性及總外周阻力等。與創(chuàng)傷性方法比較，ICG具有無創(chuàng)傷、平安、簡便、可連續(xù)動態(tài)觀察(guānch225。)等優(yōu)點(diǎn)，對某些心血管疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷等有一定意義，仍不失其應(yīng)用價(jià)值。 原理：心阻抗血流圖的根本原理是基于生物體變化時(shí)引起電阻抗的變化。胸腔組織是導(dǎo)電體，在其兩端安放電極，經(jīng)過電極聯(lián)線向胸部輸入高頻低幅恒量電流，由于心臟收縮與舒張周期性活動。引起胸腔血液流動發(fā)生周期性變化，造成胸腔電阻呈周期性改變，用多導(dǎo)生理記錄儀描記出來，就是心阻抗血流圖或稱阻抗血流圖〔△z〕。血液是良好的導(dǎo)電體，心臟收縮時(shí)，血液射入主動脈內(nèi)，使主動脈腔擴(kuò)張，截面積增大，血容量增大，故電阻減??；反之，心臟舒張時(shí)，血液回到心臟，主動脈腔回縮，截面積減小，血液容積減小，使電阻增高。從上述可以看出，心阻抗的大小與主動脈腔容積的大小成反比。左室射血時(shí)阻抗變化速率的最大C〔dz/dtmax〕與主動脈血流量之間成反比。因此，假設(shè)胸腔為圓柱體，根據(jù)血液電阻率〔ρ〕胸腔長度〔E2至E3兩電極間距L〕，根底阻抗ZO，阻抗微分波C〔dz/dt max〕的波幅及時(shí)間〔T〕五個(gè)根本因素來計(jì)算心搏出量〔SV〕，稱Kubicek公式，所計(jì)算出來的心輸出量結(jié)果與創(chuàng)傷性方法比較相關(guān)性良好。,第七十四頁，共八十三頁。,心阻抗血流圖及臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用,適應(yīng)范圍：監(jiān)測胸腔根底阻抗Z0＞15Q的患者。 不適宜者：二尖瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張性心肌病患者以及房顫、室早、傳導(dǎo)阻滯(zǔ zh236。)、心動過速或過緩、房早等心律失常者。 當(dāng)廣泛肺水腫、胸腔積液、血胸、胸壁水腫等晶體液浸滲情況嚴(yán)重時(shí)監(jiān)測值只可用于動態(tài)觀察，缺乏可靠性。 活動、焦躁以及連續(xù)劇烈咳嗽等會影響參數(shù)準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性。 方法：只需在患者頸部、胸部兩側(cè)各貼上一對電極并輸入相關(guān)數(shù)據(jù)及可在心阻抗血流圖儀上連續(xù)監(jiān)測相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)?！残匾撼煞帧⑿氖壹铀僦笖?shù)、預(yù)射血指數(shù)、左室射血指數(shù)、心率、血壓，計(jì)算可得心排量、搏出量、心排指數(shù)、體血管阻力、左室做功量等〕 臨床應(yīng)用：①急、重癥患者的血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測評價(jià)；②圍手術(shù)期高危患者的血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)；③患者心功能評價(jià)及動態(tài)監(jiān)護(hù)。,第七十五頁，共八十三頁。,超聲多普勒技術(shù)在重癥患者(hu224。nzhě)中的應(yīng)用,心臟超聲是目前能夠在床旁提供實(shí)時(shí)有關(guān)心臟結(jié)構(gòu)和功能信息的唯一的影像工具。多普勒心臟超聲技術(shù)可以更加詳細(xì)地評估血流動力學(xué)改變，因而更有助于快速明確循環(huán)衰竭的機(jī)制與原因。 臨床應(yīng)用： 評估前負(fù)荷及容量反響：靜態(tài)指標(biāo)及單一的測量心臟內(nèi)徑大小和流量快慢；動態(tài)指標(biāo)判斷液體反響性，包括流量和內(nèi)徑大小對于動態(tài)手段的變化。 ①嚴(yán)重低血容量：功能增強(qiáng)但容積很小的左心室；〔左心室舒張末期面積〕 LVEDA＜5.5cm178。/M178。bsa；在自主呼吸時(shí)下腔靜脈吸氣(xī q236。)塌陷非常??；在機(jī)械通氣病人呼氣末下腔靜脈呼吸變化非常小。 ②對容量負(fù)荷的低耐受性：嚴(yán)重右心室功能不全〔右心室大于左心室的超聲證據(jù)〕；在沒有心臟壓塞時(shí)上下腔靜脈充盈的表現(xiàn)〔擴(kuò)張或固定〕；估計(jì)很高的左心室充盈壓。,第七十六頁，共八十三頁。,超聲多普勒技術(shù)在重癥患者(hu224。nzhě)中的應(yīng)用,③心肺相互作用：在完全機(jī)械通氣的竇性心律的病人，可以預(yù)測容量反響性，如上(rsh225。ng)腔靜脈塌陷率，下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)，左心室射血的呼吸變化率等。 ④被動抬腿試驗(yàn)〔PLR〕：可觀察左心室射血流速增加情況預(yù)測容量反響性。 ⑤評估容量負(fù)荷試驗(yàn)：可選擇超聲測量心排出量〔CO〕和〔左心室舒張末期面積〕 LVEDA變化及多普勒測量左心室充盈壓變化來判斷。 評估本卷須知：①需要多個(gè)參數(shù)測量；②左、右心室內(nèi)徑大小的變化對容量反響性預(yù)測不可靠；③相關(guān)容量反響性指標(biāo)僅在感染性休克和圍手術(shù)期病人被證明有效；④當(dāng)病人存在心律失常或自主呼吸時(shí)，應(yīng)用心肺相互作用的指標(biāo)評估容量反響性可能不準(zhǔn)確，PLR更佳；⑤必須考慮自主呼吸與間歇正壓通氣對指標(biāo)影響的不同；⑥非心臟超聲獲得心肺相互作用評估容量反響性參數(shù)假陽性原因可以被心臟超聲簡單發(fā)現(xiàn)。,第七十七頁，共八十三頁。,超聲多普勒技術(shù)在重癥患者(hu224。nzhě)中的應(yīng)用,評估心功能：心室收縮功能和舒張功能，以左心功能為要。 射血分?jǐn)?shù)〔EF〕，可較早評價(jià)全心收縮功能，但對前后負(fù)荷依賴明顯。 心肌做功指數(shù)(zhǐsh249。)〔MPI〕=〔心室等容收縮時(shí)間+心室等容舒張時(shí)間〕/心室射血時(shí)間，能綜合反映心室收縮及舒張功能。 評估外周阻力：如心臟足夠負(fù)荷同時(shí)左右心臟收縮功能均滿意的情況仍存在的低血壓提示了低外周血管阻力。 評估脫機(jī)困難原因：在有左心疾病根底或COPD病人，脫機(jī)失敗的關(guān)鍵原因或合并原因主要是左心功能不全，導(dǎo)致不能適合脫機(jī)做功要求，甚至導(dǎo)致左心房壓力增加和肺水腫?！仓笜?biāo)：代表左心房壓力改變的多普勒指數(shù)改變；新發(fā)或原有的節(jié)段室壁運(yùn)動異常；左心室整體功能下降；新發(fā)或惡化的二尖瓣返流〕,第七十八頁，共八十三頁。,肺水測定(c232。d236。ng),血管外肺水〔EVLW〕是指分布在肺血管外的液體，包括細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)內(nèi)液、肺泡內(nèi)液。臨床上測量肺水最經(jīng)典方法是PiCCO。 適應(yīng)癥： 鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合癥和心源性肺水腫 動態(tài)監(jiān)測肺水腫的病情變化和嚴(yán)重程度 相對禁忌癥： 胸腔內(nèi)總血容量〔ITBV〕等參數(shù)易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外喪失、體溫變差過大、非標(biāo)準(zhǔn)(guīf224。n)的注射部位、主動脈瓣關(guān)閉不全、心臟壓塞等因素的不同程度影響。 對左心室功能減退病人應(yīng)注重使用充盈壓監(jiān)測。,第七十九頁，共八十三頁。,肺水測定(c232。d236。ng),臨床應(yīng)用 確立肺水腫的診斷：EVLW＞7ml/kg作為肺水腫閾值的敏感性為86%。 鑒別肺水腫的性質(zhì)：區(qū)分高靜水壓性〔如心源性肺水腫〕和高通透性〔如ARDS〕，肺血管通透性指數(shù)=EVLW/PBV〔肺內(nèi)血容量〕，正常值13，當(dāng)＞3時(shí)，提示肺血管通透性增高。 指導(dǎo)〔急性肺損傷〕ALI/ARDS的液體治療：限制液體有利于改善氣體交換、減輕肺水腫；開放液體有利于改善循環(huán)和組織(zǔzhī)灌注。,第八十頁，共八十三頁。,功能性血流動力學(xué)監(jiān)測(jiān c232。),功能性血流動力學(xué)監(jiān)測〔FHM〕是指應(yīng)用血流動力學(xué)監(jiān)測的各種指標(biāo)結(jié)合患者的病理生理，分析機(jī)表達(dá)有的狀態(tài)和儲藏的情況，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行綜合評價(jià)與治療。功能性血流動力學(xué)參數(shù)是指某一時(shí)間段內(nèi)容量、壓力、血流速或腔靜脈直徑的變化率，代表一種變化程度。 核心內(nèi)容：血流動力學(xué)指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測與綜合評價(jià) 意義：①對重癥患者而言，動態(tài)連續(xù)評價(jià)氧輸送是否符合機(jī)體氧代謝(d224。ixi232。)的需要，從而指導(dǎo)臨床判斷調(diào)整治療措施，從而優(yōu)化治療方案，最終提高重癥患者的存活率； ②預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對液體治療反響性的參數(shù)，表達(dá)了心臟對液體治療的敏感性，直接反響前負(fù)荷狀態(tài)； ③絕大局部只可應(yīng)用于控制性機(jī)械通氣的病人。,第八十一頁，共八十三頁。,謝謝(xi232。 xie)！,第八十二頁，共八十三頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),血流動力學(xué)監(jiān)測。分類(fēn l232。i)：無創(chuàng)傷性、有創(chuàng)傷性。＊穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢。調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥的劑量。②心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。動態(tài)指標(biāo)判斷液體反響性，包括流量和內(nèi)徑大小對于動態(tài)手段的變化。〔左心室舒張末期面積〕 LVEDA＜5.5cm178。/M178。bsa。謝謝,第八十三頁，共八十三頁