【正文】 陷登記。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。如有發(fā)生應及時上報。有危重病人搶救預案，有必備的搶救設備和藥品，搶救設備和藥品應急狀態(tài)完好，科室人員能熟練應用。1溝通制度。每季度與門診各科、臨床科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。1“三基三嚴”：每年有一次基礎理論、基本知識的考試或基本技能考核。1臨床對科室的滿意調(diào)查≥90%?；颊邔剖业臐M意調(diào)查≥90%無質(zhì)控組織和專人負責扣2分，未進行質(zhì)量自查扣5分，不按要求書寫質(zhì)控記錄扣2分，無質(zhì)量整改反饋扣3分。無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣2分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時上報扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負完全責任或主要責任，造成較大經(jīng)濟損失扣10分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，無危重病人搶救預案扣2分，無必備的搶救設備和藥品扣2分，設備保養(yǎng)不到位扣1分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達標扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分。1≥50萬元的設備每月進行成本效益分析一次。未進行分析一次，扣1分。心電、腦電室考核標準考核內(nèi)容考核方法及評分標準一、依法執(zhí)業(yè)所有簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師均為相應專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。簽發(fā)報告的醫(yī)師不符合要求的，每份報告扣1分二、服務水平2．能提供12導聯(lián)同步心電圖檢查，滿足臨床診療需要。腦電圖機安裝合理、運轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，開展項目及水平能滿足臨床需要提供每天24小時心電檢查服務及床旁服務。不能提供12導聯(lián)同步心電圖檢查，扣1分，設備不能正常運轉(zhuǎn)每臺次扣1分，工作人員操作不規(guī)范每次扣1分，不能提供24小時心電檢查服務和床旁服務每天次扣1分，腦電圖安裝不合理扣1分，設備無維護保養(yǎng)扣1分。三、質(zhì)量管理建立健全并落實會診制度、疑難病人討論制度、簽字制度、病例追蹤制度、查對制度、值班交接班制度及心電圖、腦電圖操作標準。檢查報告單內(nèi)容完整、真實，醫(yī)學術語準確，報告及時、準確，報告醫(yī)師簽全名。每缺一項制度份扣1分，未按制度執(zhí)行每項扣2分，報告單不規(guī)范扣1分/份。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次?！?0萬元的設備每月進行成本效益分析一次,并報分管領導。未進行分析并上報一次，扣1分。（三）檢驗科考核標準一、檢驗工作質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核方法及評分標準一、依法執(zhí)業(yè)所有檢測項目及所有儀器設備均有標準化操作規(guī)程(SOP)。建立健全并落實檢驗科工作制度。發(fā)現(xiàn)缺一份SOP文件扣1分，每缺一項制度份扣1分，未按制度執(zhí)行每項次扣2分。二、服務水平能提供24小時服務。有急診檢驗項目表及危急值報告制度。三大常規(guī)急癥檢驗報告時間小于30分鐘，其他項目小于二小時，急癥報告時間具體到分鐘。不能提供24小時急診服務每天扣1分，無急診檢驗項目表扣1分，出具報告時間不及時每項每次扣2分。三、質(zhì)量管理（一）報告單質(zhì)量報告書寫規(guī)范，檢測原始資料齊全。微生物預報告制度落實?？剖矣袑ｉT人員定期自查、反饋、整改。檢驗報告合格率≥95%。報告書寫不規(guī)范一份扣2分，檢測原始資料與結果報告無法核對，一處扣5分，微生物預報告制度一次不落實扣5分。檢查報告合格率每降低一個百分點扣1分。（二）質(zhì)量保證按規(guī)定參加省臨床檢驗中心室間質(zhì)評且成績合格，項目齊全?？剖屹|(zhì)量管理組織健全，室內(nèi)質(zhì)控措施全面落實，每月進行一次科室質(zhì)量管理教育，整改措施落實。（并于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查）1重視分析前質(zhì)量保證體系，每月開展與臨床科室質(zhì)量互控?？剖议g質(zhì)評少一項扣2分，不合格每項扣2分，質(zhì)量管理組織不健全扣1分，室內(nèi)質(zhì)控措施未落實每項次扣2分，無科室質(zhì)量管理教育制度扣1分，缺質(zhì)量管理教育活動記錄每次扣2分，無科內(nèi)質(zhì)量評價扣1分，評價后無整改措施扣1分，整改措施不落實每項次扣2分。標本簽收制度不落實每次扣2分，無臨床科室質(zhì)量意見及整改反饋扣2分。1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。1有“危急值”項目表，相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。未落實“危急值”報告制度，扣3分。無“危急值”項目表，扣3分?，F(xiàn)場抽查本部門人員，一人次不知曉扣3分。記錄不完善扣3分。（三）儀器試劑1所有儀器均有標識，有校驗資料，強制檢定的儀器有合格書，試劑耗材有“三證”，有關試劑有“批檢合格證”，無過期失效試劑，保存條件符合規(guī)定。發(fā)現(xiàn)一種儀器無標識或無校驗、鑒定資料扣2分，發(fā)現(xiàn)一種試劑無相關證件扣2分，發(fā)現(xiàn)過期試劑扣3分，保存條件不符合扣2分。（四）比對實驗1不同儀器或方法開展同一項目檢驗有比對實驗資料。無不同儀器比對資料一處扣2分。（五）生物安全1嚴格執(zhí)行生物安全工作制度和實驗室操作規(guī)程，有實驗標本和菌（毒）種管理規(guī)定，廢物處理符合規(guī)定要求。制度、規(guī)程、規(guī)定不全，缺1項扣2分，廢物處理不符合規(guī)定扣3分。（六）臨床檢驗項目滿足臨床需要。1每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時推出新項目。至少每年一次向臨床征求對項目設置合理性意見，持續(xù)改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。新項目推出不及時，不能滿足臨床科室的需求，每次扣2分。未做到定期向臨床科室通報細菌耐藥情況缺少一次扣3分。（七）質(zhì)量控制1檢驗科主任為實驗室安全責任人。有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則，保存完整的安全記錄。開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結構合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責。有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施。建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等。有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并定期進行量化評估。現(xiàn)場觀察，查資料，一項不符合要求扣2分?，F(xiàn)場提問工作人員，一人不知曉本崗位履職要求扣3分。四、科室管理1建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。如有發(fā)生應及時上報。有危重病人搶救預案。2溝通制度。每年至少與相關科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。22 “三基三嚴”：每年有一次基礎理論、基本知識的考試或基本技能考核。2臨床對科室的滿意調(diào)查≥90%。患者對科室的滿意調(diào)查≥90%無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣2分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時上報扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負完全責任或主要責任，造成較大經(jīng)濟損失扣10分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，無危重病人搶救預案扣2分，無必備的搶救設備和藥品扣2分，有設備但保養(yǎng)不到位扣1分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達標扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分三、輸血考核標準考核內(nèi)容考核方法及評分標準一、依法執(zhí)業(yè)成立臨床輸血管理委員會。布局流向合理。健全輸血科工作制度，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》，提供24小時服務。未成立臨床輸血管理委員會或委員會未開展工作扣5分，缺制度每項扣2分，未按制度執(zhí)行每條次扣1分，不能提供24小時服務每天次扣1分。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分/次。二、服務水平提供每天24小時服務。不能提供24小時服務扣5分。三、質(zhì)量管理（一）科學合理用血臨床用血申請、審核、輸血知情同意制度落實，成份輸血比例﹥95％。一人未簽署輸血同意書扣1分，成份輸血比例不達標扣5分。（二）輸血前檢測規(guī)范所有患者均按《臨床輸血技術規(guī)范》進行血型，交叉配血，輸血前感染性疾病免疫標志物或不規(guī)則抗體等檢測，有輸血不良反應檢測記錄及報告、處理資料。有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。無輸血前檢測資料每例扣1分，不規(guī)范扣1分，輸血前檢測質(zhì)量控制不規(guī)范每例扣1分，無輸血不良反應檢測、報告及處理資料每例扣1分。（三）血液儲存及發(fā)放有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。儲血冰箱溫度監(jiān)測達標，血液儲存有序。每周一次儲血冰箱清洗、抹拭、消毒，每月一次內(nèi)部細菌培養(yǎng)。血液發(fā)放查對到位，資料完整，記錄規(guī)范。1按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。血液出、入庫資料齊全。1有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。廢血處理規(guī)范。1進入血庫的血液及試劑必須符合國家規(guī)定，并建檔管理。儲存條件不符合要求扣2分，溫度監(jiān)測記錄少一次扣1分，血液放置混亂無序扣2分，缺少一次消毒扣1分，無內(nèi)部細菌培養(yǎng)扣3分，審核血液查對和出入庫原始記錄，缺廢血處理報告和/或登記扣2分/次，未建檔扣5分，建檔資料不全扣1分/處，血液及試劑不符合國家規(guī)定扣10分/例。四、科室管理1科內(nèi)成立質(zhì)量控制小組，每月進行質(zhì)量自查并有記錄。（于每月5號前將上月檢查表在科內(nèi)歸檔以備檢查），科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。1建立醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷登記。避免重大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛發(fā)生。如有發(fā)生應及時上報。1溝通制度。每年與相關科室溝通一次，收集反饋信息，并有記錄可查。1“三基三嚴”：每年有一次基礎理論、基本知識的考試或基本技能考核。1臨床對科室的滿意調(diào)查≥90%?；颊邔剖业臐M意調(diào)查≥90%無質(zhì)控組織和專人負責扣2分，未進行質(zhì)量自查扣5分，不按要求書寫質(zhì)控記錄扣2分，無質(zhì)量整改反饋扣3分。無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷記錄本扣2分，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷未及時上報扣5分，漏記1例扣2分，本院醫(yī)療安全委員會鑒定為醫(yī)療事故或醫(yī)療缺陷并負完全責任或主要責任，造成較大經(jīng)濟損失扣10分。有明顯醫(yī)療缺陷但未引起醫(yī)療糾紛，有登記，并及時報告不扣分，未按規(guī)定執(zhí)行溝通制度，每缺1科次扣1分，有溝通無記錄，每缺1科次扣1分，院級三基考試考核不及格扣2分/人，未達標扣1分/人，滿意度每下降1%扣1分37 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