【正文】 體情況，處理、搶救方法及過(guò)程與當(dāng)事人的情況，及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)院職能部門(mén)，以便進(jìn)一步處理和解決。（三）發(fā)生差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任，一旦發(fā)生事故，應(yīng)及時(shí)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。（四）發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后，由專人對(duì)各種有關(guān)記錄做妥善保管，不得擅自篡改銷毀。（五）差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進(jìn)行討論，必要時(shí)提交事故鑒定小組進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將有關(guān)情況答復(fù)患者家屬。（六）發(fā)生差錯(cuò)事故的個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)輕重給予處分。（七）科主任定期組織醫(yī)務(wù)人員，分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。 十七、進(jìn)修工作制度（一）進(jìn)修工作由相關(guān)職能部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計(jì)劃安排。（二）由專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。（三）進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。（四）經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。（五）進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由科室提出意見(jiàn)后，連同材料和本人一起送回原單位處理。（六）進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書(shū)面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十八、質(zhì)量控制專人負(fù)責(zé)與自查制度（一）各超聲診斷科應(yīng)重視質(zhì)量控制工作。（二）在超過(guò)10名工作人員的科室，建議質(zhì)量控制由專人負(fù)責(zé)；少于10名的科室，可建議由科室主任兼管。（三）質(zhì)量控制的具體要求及質(zhì)控督查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按衛(wèi)生局醫(yī)政處專項(xiàng)文件執(zhí)行。由于每年衛(wèi)生部下發(fā)新的文件與法規(guī)，以及每年對(duì)質(zhì)控水平有所提高，故質(zhì)控的具體內(nèi)容及打分應(yīng)作相應(yīng)變動(dòng)。（四）超聲質(zhì)控工作應(yīng)在每年2次督查前，由醫(yī)院各科室先自行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)工作。超聲質(zhì)控中心要求填寫(xiě)的表格及文字內(nèi)容，務(wù)必及時(shí)反饋，并將其納入質(zhì)控督查內(nèi)容之中。第三章 質(zhì)量控制原則、要點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)及組織管理一、質(zhì)量控制原則（一）質(zhì)量控制的內(nèi)容必須對(duì)全國(guó)二級(jí)醫(yī)院具可操作性，并帶動(dòng)基層醫(yī)院逐步向其靠攏；而且必須考慮到超聲檢查的病人數(shù)量與占用時(shí)間。應(yīng)刪繁就簡(jiǎn)，又不遺漏要點(diǎn)。（二）質(zhì)量控制應(yīng)經(jīng)權(quán)威部門(mén)授權(quán)組織檢查，普查與抽查互相結(jié)合。普查由各醫(yī)院超聲診斷部門(mén)自查填單，獲得表面上數(shù)據(jù)；抽查則可獲得多種實(shí)際情況，并核實(shí)上報(bào)內(nèi)容及數(shù)據(jù)的真實(shí)性。抽查不應(yīng)事前通知。（三）超聲質(zhì)量檢查的具體內(nèi)容主要包括：操作手法、記錄報(bào)告與隨訪制度等方面。（四）超聲檢查術(shù)語(yǔ)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、全國(guó)統(tǒng)一化。（五）參照國(guó)內(nèi)外新技術(shù)的開(kāi)拓、進(jìn)展和應(yīng)用情況，不斷提高質(zhì)量控制要求修訂內(nèi)容，逐步提高質(zhì)量控制水平。（六）本次制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)階段行業(yè)內(nèi)的基本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，而絕非最高標(biāo)準(zhǔn)。二、專業(yè)質(zhì)控要點(diǎn)（一）超聲科工作流程1．超聲診斷前質(zhì)量控制和管理制度及措施：（1）查對(duì)制度；（2）詢問(wèn)病史；（3）預(yù)約制度；（4）按?？品诸惥驮\；（5）危重急診病人開(kāi)通綠色通道；（6）超聲崗位職責(zé)制度；（7）超聲操作人員具有持證上崗，嚴(yán)禁非法胎兒鑒定。2．超聲檢查中質(zhì)量控制和管理制度及措施：（1）超聲操作檢查規(guī)范；（2）會(huì)診制度；及時(shí)會(huì)診與預(yù)約會(huì)診結(jié)合；（3）疑難病例討論制度；（4）良好就醫(yī)環(huán)境，配備空調(diào)等；（5）保護(hù)病人隱私；3．超聲檢查后質(zhì)量控制和管理制度及措施：（1）報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范化；（2）報(bào)告單復(fù)審制度；報(bào)告檢查后上級(jí)醫(yī)生簽字或蓋章復(fù)審；（3）隨訪制度；專人定期隨訪，病房與病案室追蹤相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決；（4）疑難病例與誤診病例討論；（5）及時(shí)發(fā)報(bào)告，控制急診10分鐘內(nèi)，一般病人30分鐘內(nèi)出報(bào)告；（6）質(zhì)量管理督辦制度；每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)；（7）獎(jiǎng)罰制度；（8）年終考核制度；（9）早上交班制度；（10）機(jī)器維護(hù)及使用登記制度。（二）學(xué)習(xí)1．學(xué)習(xí)制度：要求學(xué)習(xí)時(shí)間每月不少于2次，每次不少于1小時(shí)。2．學(xué)習(xí)內(nèi)容：（1）法律法規(guī)（要求最少每半年一次）；（2）專業(yè)業(yè)務(wù)（超聲檢查的操作常規(guī)及各臟器的標(biāo)準(zhǔn)切面、疑難病史及隨訪后確認(rèn)的漏診、誤診的討論，超聲診療的新技術(shù)，相關(guān)影像學(xué)檢查診斷常規(guī)）；3．學(xué)習(xí)紀(jì)要：包括學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、學(xué)習(xí)的標(biāo)題、主講人或主持人、學(xué)習(xí)具體內(nèi)容等。（三）超聲診斷儀的性能、保養(yǎng)及上報(bào)制度1. 性能及保養(yǎng)（1）凡使用超聲診斷設(shè)備的部門(mén)或單位，必須對(duì)每臺(tái)超聲診斷儀建立使用記錄及故障、修理等檔案資料。專人負(fù)責(zé)、保存完整記錄。（2）設(shè)備發(fā)生小故障或性能下降，應(yīng)暫停使用，及時(shí)報(bào)修，以保證超聲檢查質(zhì)量。（3）質(zhì)控中心對(duì)設(shè)備性能不合格（指不能保證診斷質(zhì)量）的設(shè)備做出暫停使用并立即修復(fù)的處理意見(jiàn)。醫(yī)院及部門(mén)在收到處理意見(jiàn)的正式通知書(shū)后應(yīng)暫停使用該儀，并立即修復(fù)其與診斷質(zhì)量有關(guān)的各項(xiàng)性能。如經(jīng)修理后仍不能達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求者，為對(duì)病人切實(shí)負(fù)責(zé)，超聲質(zhì)控中心將在二周用書(shū)面報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生局建議該設(shè)備報(bào)廢，經(jīng)衛(wèi)生局審批同意后正式發(fā)文。（4）質(zhì)控中心對(duì)彩超設(shè)備中彩超性能指標(biāo)不合格、但其中黑/白超性能合格的設(shè)備，做出“彩超降低至黑/白B超”的處理決定。有關(guān)醫(yī)院在收到上述“降低使用”的正式通知書(shū)后，應(yīng)即停止用該儀器作彩超診斷；并在該設(shè)備醒目處掛上“本儀器型號(hào)名稱，從即日起降級(jí)作黑/白超聲診斷用”；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)下降至黑/白標(biāo)準(zhǔn)。（5）為確保超聲診斷的質(zhì)量，必須重視并嚴(yán)格執(zhí)行超聲診斷設(shè)備的性能要求。凡因不重視制度規(guī)定、不認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)控中心處理決定者，將記錄在超聲質(zhì)控檔案中，作為全面評(píng)分的客觀依據(jù)。如因未重視執(zhí)行制度而造成誤診、漏診致發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛者，責(zé)任單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任或法律責(zé)任。（1）每年10月底前各醫(yī)院中使用超聲診斷儀的科室應(yīng)向質(zhì)控中心如實(shí)填報(bào)所用各超聲診斷設(shè)備性能情況（參見(jiàn)附錄六）。（2）凡使用期已達(dá)10年（包括超過(guò)10年）的超聲診斷設(shè)備（包括黑/白超聲、彩超等），應(yīng)另列報(bào)表于每年8月底前報(bào)質(zhì)控中心，評(píng)定其是否達(dá)到保證診斷質(zhì)量的要求，即能否保證臨床診斷要求。（3）設(shè)備發(fā)生故障或性能下降，已修理而性能不能達(dá)標(biāo)者應(yīng)在1周內(nèi)用書(shū)面及電話報(bào)質(zhì)控中心。并配合質(zhì)控中心進(jìn)行調(diào)查、研究，評(píng)核對(duì)該儀器的處理意見(jiàn)。（四）超聲隨訪及資料管理1．目的隨訪工作是超聲科室日常工作的一個(gè)組成部分，對(duì)于完善醫(yī)學(xué)資料、加速經(jīng)驗(yàn)積累和提高超聲診斷水平有重要價(jià)值。2．制度科室建立資料管理制度及隨訪制度，結(jié)合本醫(yī)院和本科室的特色，對(duì)超聲檢查后的患者及其資料進(jìn)行有選擇的、定期或不定期的隨訪。具體內(nèi)容包括：（1）科室資料的保存、管理（包括文字、圖像）。（2）確定隨訪病種、項(xiàng)目。（3）如何保證落實(shí)隨訪工作？例如：由專人負(fù)責(zé)，定期隨訪等等。超聲隨訪結(jié)果必須有書(shū)面記錄并存檔管理，隨訪登記表以1例1表為宜。有條件的單位可將隨訪資料輸入計(jì)算機(jī)，從而實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的保存、管理與檢索。超聲隨訪應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。定期隨訪的間隔時(shí)間可根據(jù)本單位具體情況酌定，但不宜過(guò)長(zhǎng)。隨訪結(jié)果應(yīng)在科室內(nèi)反饋、討論和分析。3．內(nèi)容超聲隨訪以診斷性資料和定期隨訪為主，內(nèi)容包括以下兩個(gè)方面：（1）患者的隨訪 以下患者須考慮超聲隨訪檢查：①少見(jiàn)疾病的患者。②超聲診斷后因各種原因未能獲得病理診斷報(bào)告的患者（例如不能手術(shù)治療）。③列入科研項(xiàng)目的患者。④術(shù)后或非手術(shù)治療后的患者。⑤臨床認(rèn)為需超聲復(fù)查的患者。（2）資料的隨訪 以下診斷及預(yù)后資料須考慮隨訪：①病理檢查的結(jié)論。②手術(shù)治療的發(fā)現(xiàn)。③重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。④其他醫(yī)學(xué)影像檢查（如CT、磁共振、核素或心血管造影等）的結(jié)果。⑤科研項(xiàng)目涉及的資料。⑥其他需要收集隨訪的資料。4．結(jié)果及應(yīng)用超聲隨訪資料應(yīng)定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以病理或手術(shù)等作為參照，計(jì)算超聲檢查的病變定位診斷符合率和物理性質(zhì)診斷符合率。合格的超聲科室，超聲定位診斷符合率及物理性質(zhì)診斷符合率均應(yīng)達(dá)到95％以上。對(duì)于誤診或漏診的病例，應(yīng)及時(shí)分析原因。超聲隨訪資料及其統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，可用于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)研究、撰寫(xiě)論文和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。在不違反倫理道德及有關(guān)規(guī)定的前提下，超聲隨訪工作也可在一定的范圍內(nèi)實(shí)行資源共享或用于多中心協(xié)作研究。隨訪工作應(yīng)主要由住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師（未滿3年者）負(fù)責(zé)，應(yīng)按質(zhì)控中心提出的隨訪要求進(jìn)行，并作為質(zhì)控中心督查內(nèi)容之一。（達(dá)到足夠的隨訪量、并逐月統(tǒng)計(jì)各醫(yī)師的隨訪數(shù)量）三、質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附錄八）四、醫(yī)院質(zhì)控組織管理在醫(yī)院主管業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)（及醫(yī)院質(zhì)控辦公室）、科主任領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真進(jìn)行科室超聲質(zhì)控工作。認(rèn)真貫徹《二級(jí)醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南》，并結(jié)合臨床實(shí)際的操作常規(guī)和崗位考核職責(zé)，制訂符合科學(xué)與保證質(zhì)量的“人－機(jī)”比例及合理的日檢查項(xiàng)次。科室就設(shè)立專／兼職質(zhì)控管理人員進(jìn)行管理、登記，并與獎(jiǎng)、懲掛鉤，按質(zhì)控中心的具體要求作自查與接受督查，不斷提高質(zhì)控水平與診斷質(zhì)量。附錄一：相關(guān)法律法規(guī)超聲科工作人員必須遵紀(jì)守法，根據(jù)下列經(jīng)國(guó)家、衛(wèi)生部頒布的有關(guān)文件執(zhí)行：1．中華人民共和國(guó)醫(yī)師法（1998年6月26日全國(guó)人大第九屆常委會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)）2．中華人民共和國(guó)母嬰保健法（1994年10月27日中華人民共和國(guó)國(guó)家主席令）。嚴(yán)禁采用技術(shù)手段對(duì)胎兒進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的性別鑒定，但醫(yī)學(xué)上確有需要者除外。（應(yīng)具婦產(chǎn)科醫(yī)師的病情證明、簽名及加蓋醫(yī)院公章）3．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年2月20日中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)）4．醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法（1996年9月20日衛(wèi)生部發(fā)布）5．衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報(bào)告問(wèn)題的批復(fù)（2004年衛(wèi)生部163號(hào)文件）6．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》的通知7．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2009年以“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》的通知衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第42號(hào)令）并應(yīng)學(xué)習(xí)、執(zhí)行下列內(nèi)容：1．中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃教材：《超聲醫(yī)學(xué)》（唐杰 姜玉新主編人民衛(wèi)生出版社出版，2009年）2．《血管和淺表器官超聲檢查指南》（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì) 人民軍醫(yī)出版社出版，2011年）41 /