【導(dǎo)讀】安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)。會(huì)議，匯報(bào)質(zhì)控工作，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。工作，考評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)院經(jīng)管辦，與績(jī)效工資掛鉤。每月對(duì)考評(píng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)評(píng)價(jià)、信息反饋，組，任務(wù)和職責(zé)明確。長(zhǎng)和護(hù)理小組長(zhǎng)及其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成。負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量控制與考核工作。案，經(jīng)全科討論通過(guò)后，組織實(shí)施。題要督促工作人員及時(shí)糾正，檢查考核情況要有原始的活動(dòng)記錄。少召開(kāi)一次科室質(zhì)控考評(píng)分析通報(bào)會(huì)，通報(bào)本季度質(zhì)控工作情況，針對(duì)相關(guān)職能科室提出。其中，科室自查200分，基本記錄200分，規(guī)。項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核辦法。章制度醫(yī)療指標(biāo)500分，行為規(guī)范100分，醫(yī)療安全100分。否決條款，如科室發(fā)生以下否決條款，將實(shí)行責(zé)任追究制。一項(xiàng)扣1分，扣完為止。術(shù)前后診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率等，病人滿(mǎn)意度達(dá)90%以上的。重點(diǎn)檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況。

　　

【正文】 錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。無(wú)記錄本不得分，記錄不全扣 5 分 40 有專(zhuān)人統(tǒng)計(jì)分析和記錄檢查陽(yáng)性率 。無(wú)記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 20 行為規(guī)范（ 100） 工作人員上班應(yīng)衣帽整齊，佩戴工作牌。違 規(guī) 1 次扣 5 分 50 接待病人態(tài)度和藹，說(shuō)話(huà)文明，有禮貌，保護(hù)病人隱私。 違 規(guī) 1 次扣 5 分 50 37 規(guī) 章 制 度（ 400） 有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)服務(wù)項(xiàng)目清單，無(wú)清單不得分，清單內(nèi)容不齊全扣 5分 40 堅(jiān)守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，科室反饋，脫崗 不得 分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 40 各級(jí)人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分 40 值班人員應(yīng)信息 暢通，隨叫隨到，違反者不得 分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 20 登記、統(tǒng)計(jì)制度。 檢查登記本，無(wú)登記本者不得分，每漏 1 項(xiàng)扣 5 分 20 制定質(zhì)量管理制度，操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。未制定 的不得 分，制度有缺陷的扣5 分 40 質(zhì)量追蹤、疑難病例 討論隨訪(fǎng)登記制度。檢查記錄本。無(wú)記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 40 科主任 主動(dòng)征求臨床意見(jiàn)制度，至少每 月1 次，并有詳細(xì)記錄。檢查記錄本，無(wú)記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 20 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審核制度。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 38 差 錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫(xiě)在“科室缺陷 登記本”上，不匯報(bào)者，無(wú)差錯(cuò)缺陷登記 均 不得分 20 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1 次，檢查記錄本和 簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5 分 40 有疑難病例的科內(nèi)集體討論或科間會(huì)診 ，并有記錄。未開(kāi)展者不得分 ,記錄不全的扣 5 分 20 有影像報(bào)告的分級(jí)審核及簽字制度，未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5 分 20 出現(xiàn)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告時(shí)有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷時(shí)扣 5 分 20 技 術(shù) 操 作 規(guī) 范（ 100） 制定 彩超、 黑白 B 超、 技術(shù)操作規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5 分 20 有圖 像資料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，執(zhí) 行有缺陷的扣 5 分 20 制定 心電圖、 腦血流圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓 技術(shù)操作規(guī)程。未制定者不得分。執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 制定保護(hù)患者隱私的措施，未制定措施的不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 39 質(zhì) 量 控 制（ 100） 建立質(zhì)控小組，每月有 1 次活動(dòng)記錄，每半年有 1 次質(zhì)量分析評(píng)價(jià)，并有改進(jìn)措施。未建立質(zhì)控小組的不得分，無(wú)活動(dòng)記錄本者不得分，改進(jìn)措施不到位的扣 5分 ，記錄有缺陷的扣 2分 。每月按時(shí)傳達(dá)質(zhì)控考核通報(bào)，檢查科務(wù)會(huì)記錄本和簽到本，未傳達(dá)者不得分，簽到本造假者扣 5分 30 報(bào) 告質(zhì)量 ：報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。急診檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤ 30分鐘。每超過(guò) 30分鐘一例扣 5分。常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤ 2小時(shí)。每超過(guò) 2小時(shí)一例扣 5分 30 提供 24 小時(shí)急診服務(wù)，急診檢查不及時(shí)者 1次扣 5分 20 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見(jiàn)和投訴。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表， 非常滿(mǎn)意 100分，滿(mǎn)意 90分，較滿(mǎn)意 60，不滿(mǎn)意不得分。 100 醫(yī)療指標(biāo)（ 20 ） 工作效率：檢查出報(bào)告時(shí)間 .符合規(guī)定、及時(shí)準(zhǔn)確的滿(mǎn)分，不及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)生 1次扣 5分 20 醫(yī)療安全（ 30） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情 況考核 ， 發(fā)生醫(yī)療糾紛和有效投訴的 1 次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科的 1次扣 10 分 30 40 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時(shí)間： 考核 項(xiàng)目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基礎(chǔ)記錄（ 100） 麻醉藥品和精神藥品管理記錄應(yīng)規(guī)范準(zhǔn)確。無(wú)記錄本者不得分，記錄不規(guī)范扣 10分 30 建立藥物咨詢(xún)和合理用藥建議記錄。無(wú)記錄本者不得分，記錄不全扣 5分 30 藥品驗(yàn)收入庫(kù)記錄規(guī)范。無(wú)記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 藥品保管出庫(kù)記錄規(guī)范。無(wú)記錄者不得分，記錄不全 扣 5分 20 行為規(guī)范（ 100） 工作人員上班衣帽整齊，佩戴工作牌。 未按 規(guī)定 執(zhí)行 1次扣 5分 50 非 藥劑科人員不得隨意進(jìn)入藥房 。違反者一次扣 5分 50 規(guī)章制度（ 400） 制定 各類(lèi)人員 工作制度和職責(zé)。未制定者不得分 40 嚴(yán)格執(zhí)行值班 交 班制度 ,脫崗 不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理 40 建立衛(wèi)生制度 ,保持藥房清潔衛(wèi)生，藥品擺放整齊規(guī)范。違反者一次扣 5分 40 嚴(yán)格執(zhí)行處方質(zhì)量管理制度 。對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行審查，缺陷處方 每張扣 1 分，并 統(tǒng)計(jì)上報(bào)質(zhì)控辦，并反饋臨床。 60 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理制度。做到雙審查率 100%，雙簽字率 100%，合格率 100%， 缺陷登記 41 率 100%。對(duì)缺陷處方及時(shí)反饋臨床，不允許有不合格的麻醉藥品和精神藥品處方出現(xiàn)。違反者 不得分。 60 嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收入庫(kù)制度。違反者 不得分。 40 嚴(yán)格執(zhí)行藥品保管出庫(kù)制度。違反者 不得分。 30 嚴(yán)格執(zhí)行效期藥品管理制度。有過(guò)期藥品 不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。 30 三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度。每月至少一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)。無(wú)記錄者不得分，簽到本造假者 每次 扣 5分 。 30 差錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。無(wú)登記本者不得分，發(fā)生差錯(cuò)未登記者一次扣 5分 。 30 質(zhì)量控制（ 200） 建立質(zhì)控小組，每月有 1 次活動(dòng)記錄，每半年有 1次質(zhì)量分析評(píng)價(jià)，并有改進(jìn)措施。未建立質(zhì)控小組的不得分，無(wú)活動(dòng)記錄本者不得分，改進(jìn)措施不到位的扣 5 分 ，記錄有缺陷的扣 2 分 。每月 及時(shí) 傳達(dá)質(zhì)控考核通報(bào)，檢查科務(wù)會(huì)記錄本和簽到本，未傳達(dá)者不得分，簽到本造假者扣 5分 。 100 無(wú)過(guò)期藥品、無(wú)霉變 、蟲(chóng)咬藥品。違反者 不得分。 50 發(fā)錯(cuò)藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生后果的一次扣 5 分，造成不良后果的 不得分，并 按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。 50 科間反饋（ 100） 臨床科室和其他科室的意見(jiàn)和投訴。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表， 非常滿(mǎn)意 100 分，滿(mǎn)意 90 分，較滿(mǎn)意 60，不滿(mǎn)意不得分。 100 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療 質(zhì)量投訴反饋情況考核： 投訴 1次扣 10 分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上報(bào)的 不得分。 100 42 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 五官科、口腔科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核科室： 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核情況 得分 基本情況 （ 100） 無(wú)超范圍 執(zhí)業(yè) 25 人員資 質(zhì) 符合要求 25 設(shè)備儀器符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 25 科室引導(dǎo)標(biāo)示清楚，病人能知曉。不清楚的不得分 25 基礎(chǔ)記錄 （ 200） 每月定期或不定期檢查門(mén)診 就診 登記本、觀(guān)察病歷、處方、 輔助 申請(qǐng)單等 ， 漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項(xiàng)扣 2分 ， 輔助申請(qǐng)單未按要求書(shū)寫(xiě)每張扣 5分。 200 行為規(guī)范 （ 100） 工作人員上班應(yīng)衣帽整齊，佩戴工作牌。 違反 規(guī)定1次扣 5分 50 接待病人態(tài)度和藹，說(shuō)話(huà)文明，有禮貌，保護(hù)病人隱私。不遵守規(guī)定的 1次扣 5分 50 首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 ， 如有推諉病人 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 50 堅(jiān)守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，各科室反饋，脫崗 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 50 各級(jí)人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分 50 嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度。院內(nèi)急會(huì)診必須在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)，違反者一次扣 10 分。醫(yī)師外出會(huì)診需經(jīng)醫(yī)50 43 規(guī) 章 制 度 （ 500） 務(wù)科同意，并填院外會(huì)診派出單，違反規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù) 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審核制度。未 執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 50 差錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫(xiě)在“科室缺陷差錯(cuò)登記本”上，不匯報(bào)者不得分，無(wú)差錯(cuò)缺陷登記者不得分 ，投訴一例扣 10分。 50 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，每月至少 1次，檢查記錄本和簽到本，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分。 50 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保及新農(nóng)合制度。違反有關(guān)規(guī)定 不得分， 造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。 50 處方合格率≥ 90%。每下降 1%扣 1分，扣完為止。 20 麻醉藥品、一類(lèi)精神 藥品處方合格率應(yīng)達(dá) 100%。每下降 1%扣 2分。二類(lèi)精神藥品 ≥ 90%。每下降1%扣 1分，扣完為止 50 藥品占總費(fèi)用比例≤ 40%。每上升 1%扣 1分，扣完為止 30 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核 ，醫(yī)療質(zhì)量 投訴的1次扣 5 分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上報(bào) 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 100 44 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 臨床對(duì)醫(yī)技科室滿(mǎn)意度調(diào)查表 科室： 時(shí)間： 醫(yī)技 科室 預(yù)約時(shí)間 出報(bào)告時(shí)間 報(bào)告質(zhì)量 滿(mǎn)意 較滿(mǎn)意 不滿(mǎn)意 滿(mǎn)意 較 滿(mǎn)意 不 滿(mǎn)意 滿(mǎn)意 較 滿(mǎn)意 不 滿(mǎn)意 檢驗(yàn)科 放射科 B 超室 心電圖室 藥劑科 對(duì)醫(yī)技科室的建議： 此表請(qǐng)于每月 20 日前交醫(yī)務(wù)科。