【正文】 委員會、醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床輸血管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會等按照管委會工作制度和職責，管委會辦公室定期不定期召開會議，匯報質(zhì)控工作，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，制定整改措施 并監(jiān)督執(zhí)行。 （二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考評小組人員組成與職責 人員組成 組 長： 付洪祥 （ 業(yè)務(wù)副院長 ） 副組長： 高 翔 （醫(yī)務(wù)科科長） 姚代芬（護理部主任） 成 員： 彭子美 （ 肛腸科 主任）、 周友春 （ 外 科主任）、 龍玉斌 （ 內(nèi) 科主任）、 張春梅 （ 婦產(chǎn) 科主任）、 胡義正 （門診部主任）、羅明亮 （ 針灸 科主任）、 陳平 （檢驗科主任）、 李浩 （放射科主任兼 B 超室 ）、 張紅 （藥劑科主任） 醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 2 （ 1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組在院長的領(lǐng)導下，負責本院醫(yī)療（臨床）、醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制考評工作，按照考核評價 細則（考核標準），每月定期不定期對科室開展監(jiān)督考評工作，考評結(jié)果報醫(yī)院經(jīng)管辦，與績效工資掛鉤。 （三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控考評小組，任務(wù)和職責明確。人員少的科室由科室負責人全面負責本科的質(zhì)量控制與考核工作。針對相關(guān)職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作得到持續(xù)改進。 三、考評分值標準 以科室為單位，每月考核總分為 1000 分，考評結(jié)果分值以百分數(shù)換算科室最 終得分，本考評分值占全院考評系數(shù) 40%。 （二） 、 門急診考核標準 總計 1000分。其中 ， 基本情況 50 分， 基礎(chǔ)記錄 100 分， 規(guī)章制度落實 400 分 ， 操作規(guī)程 100 分，質(zhì)量控制 100 分， 醫(yī)療指標 20 分，科室 間 意見 反饋 100分，醫(yī)療安全 30分 ，行為規(guī)范 100分 。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 科室負責人應加強科室管理， 嚴禁發(fā)生 醫(yī)院等級評審中一票否決條款， 如科室發(fā)生 以下否決條款，將實行責任追究制。一項未落實扣 10分 完成指令 性任 務(wù) 加分項目 服從安排圓滿完成任務(wù)的，每人每次 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準 ） 無故不服從安排的，每次扣 10 分 7 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 臨床科室 自查 考核表 自查科室： 自查時間： 自查項目 自查內(nèi)容 自查情況 各科室 診療常規(guī)、技術(shù)操作 規(guī) 范和 規(guī)章 制 度為 考核標準 首診負責制執(zhí)行情況 值班、交接班執(zhí)行情況 查房制度執(zhí)行情況 會診制度執(zhí)行情況 病例討論制度執(zhí)行情況 (包括死亡病例討論、疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論 ) 帶習老師 的資質(zhì)， 簽字的及時性 業(yè)務(wù)學習及“三基”“三嚴”培訓 及考核 執(zhí)行情況 開展新技術(shù)、新項目是否 有論證報告并 上報審批 各種記錄本 建全記錄完整包括 科主任查房記錄本 ， 疑難 病例 （術(shù)前） 討論記錄本 ， 死亡病例討論記錄本 ， 搶救記錄本 ， 會診記錄本 ， 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄本 ， 業(yè)務(wù)學 習記錄本 ， “三基、三嚴”培訓 考核 記錄本 ， 醫(yī)療缺陷 記錄本，交接班記錄本，科室全面質(zhì)量考核活動記錄本，科室每月質(zhì)量通報、分析、整改記錄本，各 記錄本是否及時完整的填寫 實施 臨床路徑管理 科室，每增加 1 種病種管理，加 1 分。 醫(yī)務(wù)人員臨床操作是否規(guī)范。 特殊檢查的標準掌握情況 醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況 。 10 值班、交接班制度 值班不得擅自離崗 ，醫(yī)務(wù)科或總值班進行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一次 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 每缺一次扣 5分。 醫(yī)務(wù)科每月檢查，無登記本不得分 ， 漏記一項扣 2分 ，病人不滿意不得分。 15 病例討論應在規(guī)定的時間內(nèi)完成，違規(guī)者每次扣 5 分 。 20 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 。 10 臨床藥事管理制度 科室應建立藥品不良反應報告登記本，無登記本者不得分。 10 12 臨床輸血管理制度 嚴格掌握臨床 輸血指征 ， 無輸血指征輸血 和未做輸血前檢查 的 不得分 ,并倒扣 10 分 。 20 擇期手術(shù)必須經(jīng)科主任簽字，未簽字者發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分。 科室每月有一次醫(yī)患溝通座談會，未開展的不得分。防盜措施不到位的不得分 。 5 科室未嚴格執(zhí)行者不得分。 10 業(yè)務(wù)學習及三基三嚴培訓制度 科室應建立業(yè)務(wù)學習和“三基三嚴”培訓 考核 記錄本。記錄不全或簽到表造假者，每次扣 5分。 10 每月至少一次帶教記錄，缺一次扣10 分。 10 發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者， 不得分 。質(zhì)控考核通報及時向科內(nèi)傳達 并做好記錄。 10 醫(yī)保及新農(nóng)合管理制度 簽署相關(guān)知情同意書。 5 醫(yī)療安全管理 檢查落實“患者十項安全目標”情況，缺一項扣 10 分。 10 甲級病案率 （包括運行病歷和終末病歷） 甲級 率≥ 90%，無丙級病歷。每下降 1%扣 2分，扣完為止 20 手術(shù)前后診斷符合率 二級醫(yī)院≥ 90%。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 出院人數(shù) 與上月數(shù)相比，每增加 1%加 2分，每下降 1%扣 2分，扣完為止 30 16 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 住院病人滿意度調(diào)查表 尊敬的患者： 我們的宗旨是為您提供最好的醫(yī)療服務(wù)； 我們的目的是為了改進工作，更好的為您服務(wù)。 尊敬的患者： 祝您 早日 康復出院！請您根據(jù)住院期間的親身感受，填上您對下列調(diào)查項目的真實看法。違規(guī)者一次扣 5分 10 基礎(chǔ)記錄 門診就診登記本、觀察病歷 、 檢查申請 單 、 120出診記錄 每月定期或不定期 抽查 ，無登記本不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項扣 1分 。 20 19 規(guī) 章 制 度 二、三線值班 醫(yī)師， 保持 信息暢通，隨叫隨到，違反者一次扣 10 分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。違反者一次扣 5分 10 保持 120電話暢通。違反者一次扣 10 分 20 作好各種救治和搶救記錄，并規(guī)范書寫。每月至少組織一次培訓。無使用記錄者不得分。 20 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度 科室應制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。質(zhì)控考核通報 及時向科內(nèi)傳達并做好記錄。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按 醫(yī)院 規(guī)定處理。未制定者不得分 。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 突發(fā)事件處置報告流程 制定有 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援預案和處置報告流程。未制定流程者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣 5 分 10 突發(fā)意外緊急處理流程 制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化時的搶救方案和處理流程，并組織醫(yī)務(wù)人員進行演練。工作人員應作好發(fā)熱病人的登記。每下降 1%扣 2分。每下 降 1%扣 分扣完為止 10 門診輸液反應發(fā)生率 每發(fā)生一例扣 分，扣完為止 10 藥品 占總費用比例 ≤ 40%。未進行校準者不得分 10 基 礎(chǔ) 記 錄 （ 100） 儀器校準、保養(yǎng)有 完整記錄，無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 冰箱、溫箱工作日有記錄，無記錄者不得分，不按規(guī)定記錄的一次扣 2分 20 實驗室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評有 完整記錄，無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 室內(nèi)質(zhì)控記錄，空間質(zhì)評記錄和實驗原始記錄應保存 2年，以備查閱，未保存者不得分。未執(zhí)行、無記錄的不得分，執(zhí)行不到位的扣5分 40 臨床實驗室應建立各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標準，未建立不得分，制度不健全扣 5分 40 各級人員的崗位職責明確，不明確的不得分 40 差錯缺陷登記報告制度。未制定規(guī)程的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 臨床檢驗報告簽發(fā)，登記統(tǒng)計工作。簽到本造假者扣 5 分。無記錄者不得分，少 1次活動記錄扣 2分 30 室內(nèi)質(zhì)量控制，應有質(zhì)控記錄或質(zhì)控圖，無者不得分，質(zhì)控記錄有缺陷的扣 5分 10 室間質(zhì)量評價， 參加市級以上的室間質(zhì)評，未參加者不得分。書寫項目齊全，內(nèi)容規(guī)范，姓名、性別 、年齡、住院病歷號或門診病歷號、標本類型、檢驗項目 無 20 31 錯誤，無污染、無殘缺， 操作者、 審核 者 簽全名。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表。 10 血液管理記錄完整（血液入庫記錄、血液儲存記錄、血液報廢記錄、血袋回收記錄、輸血反饋記錄單），缺一項扣 5分 20 對血庫的專用冰箱、化漿機、離心機、溫度計等進行嚴格監(jiān)控，并認真進行各項登記和記錄。無記錄本不得分，記錄不全扣 5分 25 有專人統(tǒng)計分析和記錄影像陽性率，并制定改進措施。檢查記錄本缺 1 天扣 1 分 40 科主任（或?qū)I(yè)負責人）主動征求臨床意見制 度， 每月 1 次，并有詳細記錄。未開 展者不得分 30 有影像報告的分級審核及簽字制度，未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分 20 出現(xiàn)錯誤的診斷報告時有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。記錄有缺陷的扣 2 分 。非常滿意 100 分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。無記錄本者不得分，記錄不全者扣 5 分 40 有專人統(tǒng)計分析和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。 違 規(guī) 1 次扣 5 分 50 37 規(guī) 章 制 度（ 400） 有常規(guī)、急診的醫(yī)學影像專業(yè)服務(wù)項目清單，無清單不得分，清單內(nèi)容不齊全扣 5分 40 堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，科室反饋，脫崗 不得 分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理 4