【正文】 委員會、醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床輸血管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會等按照管委會工作制度和職責，管委會辦公室定期不定期召開會議，匯報質控工作，研究和解決醫(yī)療質量管理中存在的問題，制定整改措施 并監(jiān)督執(zhí)行。 （二）醫(yī)院醫(yī)療質量控制考評小組人員組成與職責 人員組成 組 長： 付洪祥 （ 業(yè)務副院長 ） 副組長： 高 翔 （醫(yī)務科科長） 姚代芬（護理部主任） 成 員： 彭子美 （ 肛腸科 主任）、 周友春 （ 外 科主任）、 龍玉斌 （ 內 科主任）、 張春梅 （ 婦產 科主任）、 胡義正 （門診部主任）、羅明亮 （ 針灸 科主任）、 陳平 （檢驗科主任）、 李浩 （放射科主任兼 B 超室 ）、 張紅 （藥劑科主任） 醫(yī)療質量控制小組職責 2 （ 1）醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組在院長的領導下，負責本院醫(yī)療（臨床）、醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質量與安全控制考評工作，按照考核評價 細則（考核標準），每月定期不定期對科室開展監(jiān)督考評工作，考評結果報醫(yī)院經(jīng)管辦，與績效工資掛鉤。 （三）各科室成立醫(yī)療質量與安全質控考評小組，任務和職責明確。人員少的科室由科室負責人全面負責本科的質量控制與考核工作。針對相關職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質量與安全管理工作得到持續(xù)改進。 三、考評分值標準 以科室為單位，每月考核總分為 1000 分，考評結果分值以百分數(shù)換算科室最 終得分，本考評分值占全院考評系數(shù) 40%。 （二） 、 門急診考核標準 總計 1000分。其中 ， 基本情況 50 分， 基礎記錄 100 分， 規(guī)章制度落實 400 分 ， 操作規(guī)程 100 分，質量控制 100 分， 醫(yī)療指標 20 分，科室 間 意見 反饋 100分，醫(yī)療安全 30分 ，行為規(guī)范 100分 。再將每項標準進行細化，形成考核細則和具體的考核辦法。 科室負責人應加強科室管理， 嚴禁發(fā)生 醫(yī)院等級評審中一票否決條款， 如科室發(fā)生 以下否決條款，將實行責任追究制。一項未落實扣 10分 完成指令 性任 務 加分項目 服從安排圓滿完成任務的，每人每次 5 分（以醫(yī)務科記錄為準 ） 無故不服從安排的，每次扣 10 分 7 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 臨床科室 自查 考核表 自查科室： 自查時間： 自查項目 自查內容 自查情況 各科室 診療常規(guī)、技術操作 規(guī) 范和 規(guī)章 制 度為 考核標準 首診負責制執(zhí)行情況 值班、交接班執(zhí)行情況 查房制度執(zhí)行情況 會診制度執(zhí)行情況 病例討論制度執(zhí)行情況 (包括死亡病例討論、疑難危重病例討論、術前病例討論 ) 帶習老師 的資質， 簽字的及時性 業(yè)務學習及“三基”“三嚴”培訓 及考核 執(zhí)行情況 開展新技術、新項目是否 有論證報告并 上報審批 各種記錄本 建全記錄完整包括 科主任查房記錄本 ， 疑難 病例 （術前） 討論記錄本 ， 死亡病例討論記錄本 ， 搶救記錄本 ， 會診記錄本 ， 轉科轉院記錄本 ， 業(yè)務學 習記錄本 ， “三基、三嚴”培訓 考核 記錄本 ， 醫(yī)療缺陷 記錄本，交接班記錄本，科室全面質量考核活動記錄本，科室每月質量通報、分析、整改記錄本，各 記錄本是否及時完整的填寫 實施 臨床路徑管理 科室，每增加 1 種病種管理，加 1 分。 醫(yī)務人員臨床操作是否規(guī)范。 特殊檢查的標準掌握情況 醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況 。 10 值班、交接班制度 值班不得擅自離崗 ，醫(yī)務科或總值班進行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一次 不得分，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理。 每缺一次扣 5分。 醫(yī)務科每月檢查，無登記本不得分 ， 漏記一項扣 2分 ，病人不滿意不得分。 15 病例討論應在規(guī)定的時間內完成，違規(guī)者每次扣 5 分 。 20 轉科轉院制度 嚴格執(zhí)行轉科轉院制度 。 10 臨床藥事管理制度 科室應建立藥品不良反應報告登記本，無登記本者不得分。 10 12 臨床輸血管理制度 嚴格掌握臨床 輸血指征 ， 無輸血指征輸血 和未做輸血前檢查 的 不得分 ,并倒扣 10 分 。 20 擇期手術必須經(jīng)科主任簽字，未簽字者發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分。 科室每月有一次醫(yī)患溝通座談會，未開展的不得分。防盜措施不到位的不得分 。 5 科室未嚴格執(zhí)行者不得分。 10 業(yè)務學習及三基三嚴培訓制度 科室應建立業(yè)務學習和“三基三嚴”培訓 考核 記錄本。記錄不全或簽到表造假者，每次扣 5分。 10 每月至少一次帶教記錄，缺一次扣10 分。 10 發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者， 不得分 。質控考核通報及時向科內傳達 并做好記錄。 10 醫(yī)保及新農合管理制度 簽署相關知情同意書。 5 醫(yī)療安全管理 檢查落實“患者十項安全目標”情況，缺一項扣 10 分。 10 甲級病案率 （包括運行病歷和終末病歷） 甲級 率≥ 90%，無丙級病歷。每下降 1%扣 2分，扣完為止 20 手術前后診斷符合率 二級醫(yī)院≥ 90%。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 出院人數(shù) 與上月數(shù)相比，每增加 1%加 2分，每下降 1%扣 2分，扣完為止 30 16 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 住院病人滿意度調查表 尊敬的患者： 我們的宗旨是為您提供最好的醫(yī)療服務； 我們的目的是為了改進工作，更好的為您服務。 尊敬的患者： 祝您 早日 康復出院！請您根據(jù)住院期間的親身感受，填上您對下列調查項目的真實看法。違規(guī)者一次扣 5分 10 基礎記錄 門診就診登記本、觀察病歷 、 檢查申請 單 、 120出診記錄 每月定期或不定期 抽查 ，無登記本不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項扣 1分 。 20 19 規(guī) 章 制 度 二、三線值班 醫(yī)師， 保持 信息暢通，隨叫隨到，違反者一次扣 10 分 ，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理。違反者一次扣 5分 10 保持 120電話暢通。違反者一次扣 10 分 20 作好各種救治和搶救記錄，并規(guī)范書寫。每月至少組織一次培訓。無使用記錄者不得分。 20 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度 科室應制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。質控考核通報 及時向科內傳達并做好記錄。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按 醫(yī)院 規(guī)定處理。未制定者不得分 。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 突發(fā)事件處置報告流程 制定有 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援預案和處置報告流程。未制定流程者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣 5 分 10 突發(fā)意外緊急處理流程 制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化時的搶救方案和處理流程，并組織醫(yī)務人員進行演練。工作人員應作好發(fā)熱病人的登記。每下降 1%扣 2分。每下 降 1%扣 分扣完為止 10 門診輸液反應發(fā)生率 每發(fā)生一例扣 分，扣完為止 10 藥品 占總費用比例 ≤ 40%。未進行校準者不得分 10 基 礎 記 錄 （ 100） 儀器校準、保養(yǎng)有 完整記錄，無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 冰箱、溫箱工作日有記錄，無記錄者不得分，不按規(guī)定記錄的一次扣 2分 20 實驗室室內質控和室間質評有 完整記錄，無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 室內質控記錄，空間質評記錄和實驗原始記錄應保存 2年，以備查閱，未保存者不得分。未執(zhí)行、無記錄的不得分，執(zhí)行不到位的扣5分 40 臨床實驗室應建立各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，未建立不得分，制度不健全扣 5分 40 各級人員的崗位職責明確，不明確的不得分 40 差錯缺陷登記報告制度。未制定規(guī)程的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 臨床檢驗報告簽發(fā)，登記統(tǒng)計工作。簽到本造假者扣 5 分。無記錄者不得分，少 1次活動記錄扣 2分 30 室內質量控制，應有質控記錄或質控圖，無者不得分，質控記錄有缺陷的扣 5分 10 室間質量評價， 參加市級以上的室間質評，未參加者不得分。書寫項目齊全，內容規(guī)范，姓名、性別 、年齡、住院病歷號或門診病歷號、標本類型、檢驗項目 無 20 31 錯誤，無污染、無殘缺， 操作者、 審核 者 簽全名。發(fā)放醫(yī)技科室調查表。 10 血液管理記錄完整（血液入庫記錄、血液儲存記錄、血液報廢記錄、血袋回收記錄、輸血反饋記錄單），缺一項扣 5分 20 對血庫的專用冰箱、化漿機、離心機、溫度計等進行嚴格監(jiān)控，并認真進行各項登記和記錄。無記錄本不得分，記錄不全扣 5分 25 有專人統(tǒng)計分析和記錄影像陽性率，并制定改進措施。檢查記錄本缺 1 天扣 1 分 40 科主任（或專業(yè)負責人）主動征求臨床意見制 度， 每月 1 次，并有詳細記錄。未開 展者不得分 30 有影像報告的分級審核及簽字制度，未建立制度者不得分，執(zhí)行有缺陷扣 5分 20 出現(xiàn)錯誤的診斷報告時有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。記錄有缺陷的扣 2 分 。非常滿意 100 分，滿意 90分，較滿意 60，不滿意不得分。無記錄本者不得分，記錄不全者扣 5 分 40 有專人統(tǒng)計分析和記錄與臨床病例有關的診斷符合率。 違 規(guī) 1 次扣 5 分 50 37 規(guī) 章 制 度（ 400） 有常規(guī)、急診的醫(yī)學影像專業(yè)服務項目清單，無清單不得分，清單內容不齊全扣 5分 40 堅守崗位，依據(jù)醫(yī)院質控組，總值班檢查，科室反饋，脫崗 不得 分 ，并按醫(yī)院有關規(guī)定處理 4