【導(dǎo)讀】--------------- ------------------------------1 蚇薅羈莈莇袁袇莇葿蚃膅莆薂衿肁蒞蚄螞羇蒄莄袇袃肁蒆蝕蝿肀蚈裊膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薂螇袆肆蚅蕿?zāi)f肆莄螅肀膅蕆薈羆膄蕿螃袂膃艿薆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肅膀蚆袀罿膀蒞蚃裊腿蒈袈螁羋薀蟻聿芇芀袆羅芆莂蠆羈芅薄羅袇芄蚇螇膆芄莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁蕿襖莁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂肅莈蚇薅羈莈莇袁袇莇葿蚃膅莆薂衿肁蒞蚄螞羇蒄莄袇袃肁蒆蝕蝿肀蚈裊膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薂螇袆肆蚅蕿?zāi)f肆莄螅肀膅蕆薈羆膄蕿螃袂膃艿薆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肅膀蚆袀罿膀蒞蚃裊腿蒈袈螁羋薀蟻聿芇芀袆羅芆莂蠆羈芅薄羅袇芄蚇螇膆芄莆薀肂芃蒈螆羈節(jié)薁蕿襖莁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂肅莈蚇薅羈莈莇袁袇莇葿蚃膅莆薂衿肁蒞蚄螞羇蒄莄袇袃肁蒆蝕蝿肀蚈裊膈聿莈螈肄肈蒀羄羀肇薂螇袆肆蚅蕿?zāi)f肆莄螅肀膅蕆薈羆膄蕿螃袂膃艿薆袈膂蒁袁膇膁薃蚄肅膀蚆袀罿膀蒞蚃裊腿蒈袈螁羋薀蟻聿芇芀袆羅芆莂蠆

　　

【正文】 麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)達(dá) 100%。每下降 1%扣 2分。二類精神藥 品應(yīng)≥90%。每下降 1%扣 1 分，扣完為止 10 門診診斷與出院診斷符合率 ≥ 85%。下降 1%扣 分，扣完為止 10 急診病人搶救成功率 ≥ 80%。每下降 1%扣 扣完為止 10 門診輸液反應(yīng)發(fā)生率 每發(fā)生一例扣 分，扣完為止 10 藥品 占總費(fèi)用比例 ≤ 40%。每上升 1%扣 1 分，扣完為止 10 27 天全 縣人民醫(yī)院門急診醫(yī)療質(zhì)量自查表 自查 時(shí)間： 自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查情況 基礎(chǔ)記錄 檢查 門診 就診 登記本 是否漏登 檢查 門診觀察病歷書寫 質(zhì)量 處方 書寫 質(zhì)量 檢查報(bào)告單書寫 質(zhì)量 檢查 120出診記錄 質(zhì)量 規(guī)章制度 有無推諉病人情況發(fā)生 有無脫崗現(xiàn)象發(fā)生 有無違反會(huì)診制度的情況發(fā)生 有無違反院前急救制度的情況發(fā)生 有無違反轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)送制度的情況發(fā)生 急危重癥搶救制度的執(zhí)行情況 三基三嚴(yán)培訓(xùn)情況 救護(hù)車管理制度執(zhí)行情況 儀器設(shè)備 管理 情況 急救藥品 急救 器材 完好率 醫(yī)保、新農(nóng)合 制度執(zhí)行情況 醫(yī)療缺陷上報(bào)、處理 情況 工作流程 各種流程制定和完善情況 執(zhí)行中有無缺陷 28 發(fā)熱門診 、預(yù)檢分診、腸道門診 發(fā)熱門診 、 預(yù)檢分診 、 腸道門診管理是否符合規(guī)范 ，能有效開展工作 醫(yī)療安全管理 “患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”是不落實(shí)情況，醫(yī)療糾紛和有效投訴的情況 醫(yī)療指標(biāo) 危重 病人搶救成功率 門診輸液反應(yīng)發(fā)生 登記報(bào)告 例數(shù) 29 天全 縣人民醫(yī)院 醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 分值 考核方法 基本情況 50 檢查各醫(yī)技科室的基本情況，以及檢查各科室 執(zhí)業(yè) 情況 基礎(chǔ)記錄 100 檢查各科室各種記錄 規(guī)章制度 400 檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況 技術(shù)操作規(guī)程 100 檢查各科室技術(shù)操作規(guī)程是否規(guī) 范 質(zhì)量控制 100 檢查各科室的質(zhì)量控制情況 醫(yī)療指標(biāo) 50 檢查各科室的工作量和工作效率 科間反饋 100 檢查各醫(yī)技科室與臨床科室之間的協(xié)調(diào)情況 醫(yī)療安全 100 醫(yī)療糾紛和投訴 情況 完成指令性任務(wù) 加分項(xiàng)目 服從安排，圓滿完成任務(wù)的每人每次加 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn)），無故不服從安排的，每次扣10 分 30 天全 縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 考核時(shí)間： 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核 情況 得分 基 本 情 況 （ 50） 有無超范圍開展檢查 10 人員資 質(zhì) 準(zhǔn)入 10 實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器，試劑和械材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定 。抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料 10 實(shí)驗(yàn)室有相關(guān)的生物危險(xiǎn)標(biāo)志，洗手裝置符合 有關(guān)規(guī)定要求。 10 檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備，應(yīng)定期校準(zhǔn)。未進(jìn)行校準(zhǔn)者不得分 10 基 礎(chǔ) 記 錄 （ 100） 儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)有 完整記錄，無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 冰箱、溫箱工作日有記錄，無記錄者不得分，不按規(guī)定記錄的一次扣 2分 20 實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)有 完整記錄，無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 室內(nèi)質(zhì)控記錄，空間質(zhì)評(píng)記錄和實(shí)驗(yàn)原始記錄應(yīng)保存 2年，以備查閱，未保存者不得分。 20 有危急值報(bào)告 制度和 處理記錄， 無制度 無記錄者不得分，漏記 1次扣 5分 20 31 規(guī) 章 制 度 （ 400） 堅(jiān)守崗位。依據(jù)總值班檢查、科室反饋，脫崗 不得分 ，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 40 危急值報(bào)告制度，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組檢查和臨床科室反饋，檢查記錄本。未執(zhí)行、無記錄的不得分，執(zhí)行不到位的扣5分 40 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，未建立不得分，制度不健全扣 5分 40 各級(jí)人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分 40 差錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫在“科室缺陷差錯(cuò)登記本”上，不匯報(bào)者不得分，無差錯(cuò)缺陷登記者不得分 40 值班與交接班制度，查記錄本，缺 1天扣 1分 40 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和 “ 三基三嚴(yán) ”培訓(xùn)計(jì)劃、考試、考核記錄 ，每月培訓(xùn)一次，每年至少考核一次，查記錄本和簽到本，每少 1次扣 5分 40 質(zhì)量追蹤，疑難病例討論回訪登記制度，科室應(yīng)建立回訪登記本，無 記錄、 無 分析無登記本者不得分，記錄或分析不全 一次 扣 5分 40 嚴(yán)格執(zhí) 行檢驗(yàn)報(bào)告審核制度 ，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)審核制度，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 技 術(shù) 有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。未制定規(guī)程的不得分。規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 20 32 操 作 規(guī) 程 （ 100） 程。未制定規(guī)程的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 臨床檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)，登記統(tǒng)計(jì)工作。檢查各種報(bào)告登 記本，無登記本者不得分，報(bào)告不完整、不準(zhǔn)確的一次扣 2分 20 制定廢棄物的處理規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 實(shí)驗(yàn)室和所有開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目回報(bào)時(shí)限有明確規(guī)定，無規(guī)定的不得分，規(guī)定有缺陷的扣 5分 10 儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程。未制定規(guī)程的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 10 醫(yī) 量 控 制 （ 100） 科室每月傳達(dá)質(zhì)控考核通報(bào)，檢查會(huì)議記錄 本和簽到本。未傳達(dá)者不得分。簽到本造假者扣 5 分。制定質(zhì)量管理 考核細(xì)則 ，建立質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 。未制定 質(zhì)量管理 及 生 物安全管理 考核細(xì)則的不得分，未成立質(zhì)控小組及生物安全管理小組 的不得分。質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 每月有活動(dòng)記錄 ，每半年有一次質(zhì)量分析評(píng)價(jià)。無記錄者不得分，少 1次活動(dòng)記錄扣 2分 30 室內(nèi)質(zhì)量控制，應(yīng)有質(zhì)控記錄或質(zhì)控圖，無者不得分，質(zhì)控記錄有缺陷的扣 5分 10 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)， 參加市級(jí)以上的室間質(zhì)評(píng)，未參加者不得分。 10 室間 質(zhì)評(píng)不合格時(shí)，應(yīng)查明原因，分析原因，制定整改措施。未查明原因、無分析、無整改措施不得 分。 10 檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。書寫項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范，姓名、性 別 、年齡、住院病歷號(hào)或門診病歷號(hào)、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目 無 20