【正文】 ，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時上報。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（二）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ；；。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ；。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評估工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關(guān)方面的進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。依據(jù)：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。（一）病歷質(zhì)量考核的重點(diǎn)診斷與鑒別診斷⑴入院診斷、出院診斷及補(bǔ)充、修正診斷的依據(jù)充分、準(zhǔn)確、及時，診斷名稱規(guī)范。⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。⑶診療過程中及時、準(zhǔn)確地修正、補(bǔ)充診斷。治療⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時、合理、有效。⑶治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。⑷各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確。急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。手術(shù)病人管理。⑴手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。⑵各級醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。⑶按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報。①開展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長審批。②日常手術(shù)應(yīng)由科主任審查批準(zhǔn)并簽字。③外請專家手術(shù)由科室申請，報告醫(yī)務(wù)部，由主管院長審批。⑷圍手術(shù)期管理 ①所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術(shù)同意書。②嚴(yán)格按照手術(shù)等級書寫術(shù)前討論記錄。⑸手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時，手術(shù)操作規(guī)范。⑹術(shù)后處理和治療合理、及時。三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。三基三嚴(yán)三基：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。病歷書寫認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）病歷質(zhì)量管理辦法建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。個人質(zhì)控：這是質(zhì)量控制的主體。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷。上級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把好病歷審查關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時病歷完好率100%。對病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時進(jìn)行病歷書寫完善工作?？剖屹|(zhì)控：各科主任、副主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量。院級質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。及時發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措施加以解決。三、科室病歷質(zhì)量考核科主任、護(hù)士長應(yīng)對出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病歷不出科?？剖屹|(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1份，對出院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，將檢查結(jié)果上報質(zhì)控辦。四、醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度(一)醫(yī)院病歷獎懲辦法病歷質(zhì)量按百分制評分，并確定病歷等級。對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質(zhì)控辦要及時向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師50元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級病歷處理。出現(xiàn)乙級病歷一份，罰管床醫(yī)師100元，扣所在科室獎金50元。出現(xiàn)丙級病歷一份，罰管床醫(yī)師1000元，扣所在科室獎金500元。半年內(nèi)累計出現(xiàn)三份乙級病歷或兩份丙級病歷的離崗培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責(zé)令其轉(zhuǎn)崗。病歷需出院7日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款100元。每月病歷評比排名前三名的科室給予獎勵。（二）科室病歷獎懲辦法由各科室質(zhì)控小組制定本科室的獎懲辦法。