【正文】 檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性和及時(shí)性的重要前提。七、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率定義：開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率=開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測的覆蓋度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。八、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率定義：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：=室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果精密度，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。九、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率定義：參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期特定機(jī)構(gòu)（國家、省級(jí)等）已開展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率=參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期特定機(jī)構(gòu)已開展的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃進(jìn)行外部質(zhì)量監(jiān)測的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。十、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率定義：室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)100% 意義：反映無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的檢驗(yàn)項(xiàng)目中實(shí)施實(shí)驗(yàn)室間比對的情況，是檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo)。十二、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)定義：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間（以分鐘為單位）。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長到短排序后取其中位數(shù)。計(jì)算公式：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù) 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間。意義：反映實(shí)驗(yàn)室工作效率，是實(shí)驗(yàn)室可控的檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。十三、檢驗(yàn)報(bào)告不正確率定義：檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例。計(jì)算公式：檢驗(yàn)報(bào)告不正確率=檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)/同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)100% 意義：反映實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告正確性，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。十四、危急值通報(bào)率定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：危急值通報(bào)率=已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)100% 意義：反映危急值通報(bào)情況，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。十五、危急值通報(bào)及時(shí)率定義：危急值通報(bào)時(shí)間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間）符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例。計(jì)算公式：危急值通報(bào)及時(shí)率=危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)100% 意義：反映危急值通報(bào)是否及時(shí)，是檢驗(yàn)后的重要質(zhì)量指標(biāo)。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)備注：每一項(xiàng)檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對應(yīng)的檢查項(xiàng)目》第一節(jié)基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進(jìn)，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任）有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度13項(xiàng)目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診療）；有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時(shí)更新記錄。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理（目的是防范不良事件發(fā)生）預(yù)案、培訓(xùn)、八大防范措施，不良事件報(bào)告、處理；（加分項(xiàng)）（針對科室）患者安全目標(biāo)：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（未完成者建議綁定職能部門和當(dāng)事科室進(jìn)行處理）；二、住院質(zhì)量管理入院評(píng)估、住院期間評(píng)估、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、科室醫(yī)療小組負(fù)責(zé)本組診療計(jì)劃的實(shí)施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)，,隨訪制度落實(shí)情況。；統(tǒng)計(jì)、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進(jìn)。查看《住院時(shí)間超過30天的患者管理登記表》三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計(jì)劃。重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時(shí)、安全）手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時(shí)、合理術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、將“非計(jì)劃再次手術(shù)”列為重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。第二節(jié) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控指標(biāo)一、院、科質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫能提取與以下內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛（不良事件？）二、臨床路徑監(jiān)測指標(biāo)平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、三、醫(yī)院對全部科室的質(zhì)控指標(biāo)：(具體計(jì)算方法見第七章)A:住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等； B:患者安全類指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；C:單病種質(zhì)量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進(jìn)。，第38頁，+第七章； D:合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）四、手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)：(具體計(jì)算方法見第七章)（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科督促整改）（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（手術(shù)預(yù)防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。五、三甲評(píng)審中監(jiān)測指標(biāo)：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計(jì)分析）（全院總指標(biāo)）（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。麻醉手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（二）單病種質(zhì)控指標(biāo)（）（三）ICU監(jiān)測指標(biāo)六、其他專科性指標(biāo)：血液凈化（腎內(nèi)）介入（DSA室相關(guān)科室皆查） 第三節(jié)質(zhì)控相關(guān)專項(xiàng)檢查與他科協(xié)作一、醫(yī)療技術(shù)管理準(zhǔn)入審核、單項(xiàng)檢查。 主要針對第一類、二、三類醫(yī)療技術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質(zhì)，參照《臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度》進(jìn)行質(zhì)量管理二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質(zhì)控。第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處）資料（公共部分）主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的考核，督促持續(xù)改進(jìn)，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進(jìn)記錄”。所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實(shí)對臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，遵循PDCA流程管理”。故對臨床的檢查指標(biāo)的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需做好以下工作。一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，持續(xù)改進(jìn)，有記錄。；有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改，、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格?；颊甙踩芾碇?，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（建議綁定職能部門和當(dāng)事科室責(zé)任）；建立醫(yī)療質(zhì)量控制、二、醫(yī)療技術(shù)管理（新技術(shù)倫理審核沒做？）醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”醫(yī)療技術(shù)分類目錄，二、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級(jí)批文、上報(bào)文檔4321 B、主管部門和倫理委員會(huì)對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項(xiàng)目、新技術(shù)、提交的器官移植、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，對新技術(shù)、新項(xiàng)目、臨床科研項(xiàng)目的追蹤管理11對新技術(shù)的分級(jí)、準(zhǔn)入、授權(quán)、1有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。1有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、1申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，1對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、1主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，1根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、 有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄2有相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，三、臨床路徑與單病種管理臨床路徑管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)）臨床路徑、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)督上報(bào)單病種病例，尤其死亡病例。四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營養(yǎng)的監(jiān)管。五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄，有急診手術(shù)管理措施，